[EBCC2016]徐兵河教授:中欧乳腺癌特点及乳腺癌治疗发展趋势
2016/5/22 15:46:08医脉通 世界医疗科技资讯
导语
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2016年第10届欧洲乳腺癌大会(EBCC)于3月9-11日在荷兰阿姆斯特丹举行。当地时间3月10日下午,在由欧洲乳腺癌专家委员会和中国抗癌协会乳腺癌专业委员会共同举办的中欧乳腺癌专场上,中欧乳腺癌顶尖专家共同探讨了中欧乳腺癌流行病学及内分泌治疗热点问题。医脉通就会议热点采访了专场会议主席、中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授。详情如下:
中欧乳腺癌专场的专家们
中欧乳腺癌流行病学和预后特点
今年是第十届欧洲乳腺癌大会,我非常高兴看到由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会和欧洲乳腺癌专家委员会第一次共同主办的中欧联合乳腺癌论坛。这次论坛由于时间的限制,只讨论了大家觉得非常重要的流行病学和内分泌治疗,可能以后还会涉及到其它专题。要研究一个国家的乳腺癌,你首先要知道它的流行病学特点。通过分析流行病学的特点,采用不同的诊断和治疗策略,来针对性的开展一些临床研究和相关的基础研究,这样才能够提高乳腺癌的治疗水平。
从这次会议上的报告可以看出,总体来说,无论中欧,乳腺癌发病都位列女性恶性肿瘤的第一位,发病人数都非常高,这是一个共同点。总体而言,欧洲乳腺癌的发病率非常高,很多国家达到了十万分之一百多,而中国的乳腺癌发病率相对比较低,并且存在地区差异,一般是十万分之三十到四十,个别地方达到十万分之六十左右。但是中国乳腺癌的发病速度比较快,每年以3%到4%的速度增长,而欧洲很多国家的乳腺癌发病率已经在一个高位上处于平坦期,这是不一样的。
在发病人群的特点方面,欧洲年轻的乳腺癌病人比中国要少,而绝经后的病人比较多。欧洲大约75%以上的病人都是绝经后的,而中国只有40%左右是绝经后病人。造成这一现象的原因是多方面的,最主要的还是生活方式的改变。过去大家吃蔬菜,清淡的饮食更多一些,但是现在很多生活在城市女性,特别是年轻女性,或者是白领女性,可能吃高蛋白、高热量、高脂肪的饮食比较多,而且工作和精神压力也比较大,这可能是导致乳腺癌特别是年轻女性乳腺癌明显增加的原因之一。这也就是为什么现在农村乳腺癌的发病率还是相对比较低的,城市更高一些,而且大城市比中小城市要高。随着人口的老龄化和生活方式的改变,可能中国以后老年乳腺癌病人会逐渐增多。
欧洲乳腺癌的死亡率最近几年趋于稳态下降趋势,而中国乳腺癌的发病率和死亡率都在逐渐上升,这是非常明显的。为什么会有这样的差异?通过进一步探讨发现,欧洲的早期乳腺癌病人比较多,特别是 Ⅰ 期病人比较多,而中国的病人通常都是 Ⅱ、Ⅲ 期的比较多,这可能跟欧洲开展乳腺癌的早期筛查有关系,而中国开展早期筛查工作不普遍,因此中晚期的病人比较多。由于早期乳腺癌的治疗效果比较好,晚期的效果比较差,所以导致总体欧洲乳腺癌病人的生存率比中国要高。
中欧乳腺癌的治疗差异
在采用保乳手术方面,中国乳腺癌的保乳手术的比例还是比较低的,通常处于10%,而欧洲可以达到40%到50%。这么高的比例,可能跟早期乳腺癌比较多有关系,与治疗观念也有关系。
在内分泌治疗的使用方面,欧洲乳腺癌采用内分泌治疗的比例远远比中国要高的多,无论是一线、二线,还是三线。比如说晚期乳腺癌采用一线内分泌治疗的病人,我们大概只有10%左右,而欧洲乳腺癌病人一线内分泌治疗的比例可以超过85%。我们二、三线内分泌治疗的比例也比他们要低很多,所以这也是我们的一个欠缺。对于在芳香化酶抑制剂辅助治疗以后复发转移的绝经后病人,也就是所谓的 POST-AI 的病人,中国病人很多还是选择化疗,而在欧洲的病人通常有很多的选择:比如 POST-AI 以后,可以选择雌激素受体灭活剂氟维司群;如果既往辅助治疗用非甾体的 AI 治疗,那么复发转移后可以用甾体 AI 加上 mTOR 抑制剂依维莫司;如果既往没有接受雌激素受体调节剂比如他莫昔芬辅助治疗,在复发转移后可以选择他莫昔芬,甚至可以选择孕激素来治疗……所以欧洲的内分泌治疗可能更多一些,而中国的病人通常是复发转移后首选做化疗更多一些。造成这种差异的原因之一可能是,在中国大家觉得化疗起效比较快,肿瘤缩小比较快,不光病人高兴,医生也觉得肿瘤缩小越快越高兴。但是肿瘤的快速缩小并不等于生存期的延长,这个观念还是没有被很多中国医生和患者接受,大家更关注近期疗效而忽略了长期生存。
导致上述差异的原因还有很多,因此我们要制订相关的指南和共识,来规范大家的治疗,还要进一步开展医学教育或对病人的科普宣传,提高大家对乳腺癌内分泌治疗的认识。
欧洲乳腺癌大会感触
对这次欧洲乳腺癌大会印象比较深的是一些关于个体化或者精准医学的研究。过去认为乳腺癌是一种疾病,所以治疗方法大同小异。现在认为乳腺癌可以分成很多亚型。比如,过去认为三阴性乳腺癌是一种疾病,采用化疗为主,专家共识最早也认为三阴性乳腺癌适合做化疗。而现在的研究认为,三阴性乳腺癌至少可以分成七种不同的亚型,每种亚型可以采用不同的治疗策略。比如 BRCA1/2 基因突变的三阴性乳腺癌,可以采用 PARP 抑制剂进行治疗;对于免疫调节型的三阴性乳腺癌,采用 PD-1、PD-L1 这类药可能效果会更好一些;还有一些雄激素表达阳性的乳腺癌,目前的研究也证实抗雄激素治疗的药物可能对这类三阴性乳腺癌效果比较好……在过去传统分类上,大家认为乳腺癌就四种亚型:Luminal A 型、Luminal B 型、三阴性乳腺癌和 HER2 阳性乳腺癌,但现在知道每种亚型又可以进一步细分,因此才有进一步的治疗策略。乳腺癌的分型可能越分越细,疗效可能也会越来越高。
还有一点感触就是,我觉得今后还是应该重视一些多中心的前瞻性临床研究。在欧洲,每个国家都比较小,有的国家就几百万人,这次会议举办地荷兰也只有将近1700万人口,比北京人口少多了。因此靠一个国家开展临床研究是很难的,但是欧洲国家有个特点,就是协作比较好。很多乳腺癌的研究机构会组织各个国家来共同开展一些前瞻性的、多中心的临床研究,而且很多临床研究在国际上都有很大的影响力,这是值得我们学习的。中国虽然国家非常大,但是很多研究者都是各自为政,很少出来一个在全球有影响的临床研究结果,这是我们大家今后要引起重视的。
乳腺癌治疗的发展趋势:规范化、个体化
乳腺癌的规范化治疗是大家要重视的。每次国际会议上大家也提到乳腺癌要规范化治疗,实际上就是说乳腺癌是需要手术、放射治疗和内科治疗密切结合而进行综合治疗的疾病。这个综合治疗过程中必须要规范,比如局部晚期的乳腺癌病人,可能首先要做化疗,化疗后再做手术,这就是规范。不能说先做手术再做化疗,这对局部晚期乳腺癌的效果就不是特别好,所以规范也是应特别重视的。
在规范化的基础上要进行个体化的处理。比如对于 HER2 阳性的乳腺癌,可能术前用抗 HER2 药物联合化疗效果会更好一些。对于三阴性乳腺癌,可能采用铂类药进行术前化疗效果好一些,这就是个体化的处理。
应积极开展多中心临床研究:LUX-Breast 1 的启示
这是一项前瞻性、国际多中心的临床研究,我是这个临床研究的通讯作者,也是主要研究者(PI)。该研究在 Lancet Oncology 杂志上的发表也在国际上产生了很大影响。
该研究带来的一个启示就是,即使是阴性结果的临床研究也千万别放弃。这个临床研究在 HER2 阳性的晚期乳腺癌病人中比较了两个方案,一个是长春瑞滨联合 TKI 靶向药物,另外一个就是长春瑞滨联合曲妥珠单抗。这些病人的辅助治疗都用过曲妥珠单抗,我们设计的是一个优效性的临床研究,假定长春瑞滨联合新的 TKI 优于长春瑞滨联合曲妥珠单抗。但是结果正好相反,长春瑞滨联合曲妥珠单抗治疗效果更好一些。中期分析的时候,我们发现新的靶向药还不如老靶向药疗效好,而且毒性也更大一些,所以在做五百多例的时候就终止了。专家委员会讨论的时候,大家认为这个结果不是特别好,因为很多国外的杂志都不太愿意接收这种阴性结果的研究。但后来我跟大家一起讨论的时候商量,这虽然是个阴性结果,但实际上对临床实践有很大的指导作用。因为原来并不知道曲妥珠单抗治疗失败以后,再用还有效。因此至少对一部分病人来说,不一定要换新的靶向药,用原来的药可能会效果更好一些。哪些病人会适合继续使用呢?可能比较敏感的人群还是可以继续使用。
此外,曲妥珠单抗治疗失败以后再用,可能其作用机制就不太一样。过去认为它是抗 HER2 机制,但现在看来可能还有其他机制,我们认为可能跟免疫调节的机制有关系。也就是说曲妥珠单抗不但有抗 HER2 作用,还有其他免疫调节作用,这就是临床上的一个新发现。我们在给杂志编辑部的信中说明了这个创新点,投稿一个礼拜就接到了编辑部的回复,审稿人一致同意接收这个文章,而且给予了快速通道发表,并写了评论。由此看来这个研究的影响还是比较大的。所以任何临床研究都不能轻易的放弃,即使是阴性结果的研究。这就是我们得出的两点体会。
相关资讯:[Lancet Oncol]HER2+乳腺癌二线治疗:阿法替尼劣于曲妥珠单抗
国内 HER2 检测和 HER2 阳性乳腺癌的治疗现状
其实我国乳腺癌的 HER2 检测和抗 HER2 治疗,还是比较规范的。关于 HER2 的检测,中华医学会病理学分会和中国抗癌协会乳腺癌专业委员会已经开了好几次会议,共同商讨制定 HER2 的检测和结果判读。HER2 检测的标准也已经在中华病理学杂志上发表了好几期。大家明确了对肿瘤标本进行检测的各环节的标准,比如取材、保存、运输,包埋、切片、判断标准等等。这些操作都有很规范的流程。所以在这方面国内能够做到跟国外基本上一致,比如我们医院检测的结果,与国外基本上完全一致。
关于 HER2 阳性乳腺癌的治疗,实际上中国抗癌协会乳腺癌专业委员会制订了相应的治疗规范和指南。在我们医院,只要是 HER2 阳性的乳腺癌病人,无论是晚期或者是早期,我们一般都要建议他们进行抗 HER2 治疗。在中国,确实有一些病人由于经济原因或者其它原因没有用上,但遇到这类患者,医生会给病人推荐抗 HER2 治疗,或者参与曲妥珠单抗的一些慈善援助项目,实际上HER2阳性病人应用抗 HER2 药物的比例是越来越高的。
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