【独家】薛杨：互联网+助力分级诊疗
2015/12/13 千人智库
文/本刊记者 杨淼
近日，新华网报道的一篇报道让读者深刻体会到了全国人民上“协和”的艰难与无奈。“看病难、看病贵”一直是我国诊疗机构顽疾所在，但是我们忽略的是这两大难题的主体似乎是“大医院”，其实这样的困境是我国医疗资源分布不均衡的一个缩影。在国家进行医疗体制改革的当口，医疗资源配置不均衡、百姓就医无序是医改必须面对的沉疴顽疾。
今年的政府工作报告中，首次出现了“分级诊疗体系”这个词汇，让很多医疗行业从业人员为之一振。9月11日，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，正式将分级诊疗制度建设提上日程。如何通过建立分级诊疗体系，充分发挥各级医疗机构的作用，让老百姓合理就医，业界人士纷纷支招，开出一份“会诊单”。为此，《千人》杂志与国家“千人计划”专家，乐辰科技公司创始人、董事长薛杨展开对话，期望从他的视野中探究分级诊疗制度的发展之道。
“大医院”的无序扩张
全球范围来看，英国、日本、印度，不论是发达国家还是发展中国家都在推进分级诊疗，可以说这是医疗体制改革的一个必然方向。在其中英国推行的完全由政府主导的NHS体系堪称典范：通过全科医生模式，每个居民都有对应的免费的家庭医生从而进行分级诊疗，这依托于坚实的基础——社区医院、耗材、器械以及全科医生等基础医疗设施建设快速增长；个人健康档案、医院间互联等信息化建设同步跟上，为转诊提供方便；药品流通领域也进行了配套改革。
而在中国，分级诊疗制度建设的概念在今年才得以确定。不久前发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，为我国的分级诊疗制度列出了时间表，并提出从基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动这四个方向来构建分级诊疗秩序。“基层首诊就是坚持群众自愿的原则，通过政策引导，鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊；双向转诊通过完善转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊，逐步实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊；急慢分治是通过完善亚急性、慢性病服务体系，将度过急性期患者从三级医院转出，落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能；上下联动是在医疗机构之间建立分工协作机制，促进优质医疗资源纵向流动。”薛杨说道。
由此可见，中国的分级诊疗制度在规划上确实是建立在基本国情之上，但是我国的建设情况并不乐观。“2009-2014 年全国财政医疗卫生支出累计超过四万亿元，其中一部分投入基层医疗机构建设，意在以建立分级诊疗体系，一部分投入城乡居民医保以降低居民自费负担。大规模增加财政投入的根本目标是解决城乡居民“看病难、看病贵”问题。”薛杨回忆道。但是令人遗憾的是5 年过去了，巨大的财政支出却没能完成这一目标。薛杨分析，导致上述局面产生的直接原因是三级医院(病床数在501张以上，向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。)的高速膨胀。由于三级医院在目前的供给格局下无法有效管控、医保引导患者基层首诊的效果有限、行政手段强令遏制三级医院扩张无法奏效的三大问题，在2009-2014 年的五年时间中，三甲医院的扩张形成了对医生、患者和医疗费用的三大虹吸效应，加剧了城乡居民的“看病难、看病贵”困境。
分级诊疗也需要“去行政化”
到底我们该怎样建设分级诊疗？国外的经验是否可以套用在国内建设之中？
薛杨认为形成分级诊疗体系的关键在于，社区有患者信任的好医生坐诊，常见病、多发病不需要去三级医院门诊排队解决。但在现行医疗体制下，基本没有这样的可能。纵观全球，城市医院、县域医院和乡镇医疗机构之间存在明显差异并不奇怪，因为城市具有更大的发展空间和更高的收入水平。但是在同一个城市内部，公立主导体制形成的行政等级制度导致医疗机构所能得到的资源完全由其行政级别决定。高水平医生积聚高级别医院，享受广阔发展空间、良好福利待遇和高社会地位；相反，基层医疗机构只能勉强过活，根本谈不上发展空间。根据调查显示，2009 年以来，各地政府都加大了对社区卫生服务中心(站)的投入，社区卫生服务中心(站)在数量和硬件上都得到很大发展，但在“定岗定编定工资标准”和“收支两条线”的人事薪酬制度下，基层医生严重缺乏工作积极性。这样的现状下，基层医生水平低的社会信念喧嚣尘上，且日益根深蒂固并形成恶性循环。
另外从医生的职业属性来看，世界上多数国家和地区医生都是自由执业者，但中国的医生迄今都还是拥有“铁饭碗”的所谓国有事业编制身份的国有事业单位职工。这一“铁饭碗”的好处是，除非本人自愿离职或因违规而被开除公职，终身无失业和离职之忧；但与之捆绑的约束是，执业完全听取单位安排，无法也不可能在医疗机构间自由流动，甚至不能在公立医疗机构间自由流动。薛杨认为如果非公立医疗机构得以充分发展，可以很大程度撼动这一行政等级化的医疗服务体系。但是我国现行的《执业医师法》要求医生执业必须与固定的机构相绑定，缺乏成熟发展的非公立医院，同时无法自己开设诊所执业的情况下，医生执业资质与所在公立医院完全捆绑，离开公立医院也就失去了执业资格。上述种种制约，剥夺了医生根据市场需求选择执业方式和执业地点的自由，使得医生不能根据患者的就医需求自由选择执业地点和执业方式，从而使得以医生为主体的医疗资源无法和城乡居民的医疗需求实现最佳匹配，分级诊疗体系当然无从形成。
针对基层医疗机构恶劣的生存环境，薛杨建议应该减少对非公立医疗机构发展的行政干预和政策掣肘：“其实在其他国家和地区，优秀医生并不集中在大型医院，而是分散在社区医疗机构。因为医学生毕业进入医院工作若干年，在医术和声誉俱佳时，就会离开医院到社区自办诊所。据统计数据显示，美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚、社区门诊机构 90%以上是私立诊所，日本这一比例是 99.4%，台湾地区则是 97.8%，香港私营诊所比重也超过 90%。值得一提的是，这些私营诊所通常和医院保持着合作关系，或者在自家诊所和医院间多点执业，这样的医生在社区开诊所，自然会得到患者认可。因此这些国家和地区很自然地形成分级诊疗格局，社区居民看病，很自然地首选诊所而非医院。”最后他总结认为从世界经验来看，公立诊所形成分级诊疗制度的路径难以实现，“去行政化”势在必行。
互联网或许能解分级诊疗难题
急性心脑血管疾病是一种在生活中常见的致死性疾病，每12秒就有一个患者因此而去世。但是同时，我国每年由于心脑血管疾病所花费的医疗费用及劳动力损失逾2000亿元，给社会和家庭造成沉重的负担，更有报道直指医患矛盾频发的根本原因在于社会优质医疗资源分布的严重不均衡。平衡医疗资源配置，已经成为大国不可承受之重。那么，在现有条件之下，如何对医疗资源进行优化配置，并实现系统性解决医疗体系问题的突破？除了自上而下的医疗改革外，高科技的深度介入或许能为我们提供另一种思路。
薛杨向我们介绍，他创立的乐辰科技已经在县级医院建立了远程会诊中心，同时在乡卫生院、村卫生室等下属医疗机构中分别建立远程会诊软硬件系统，并与市级医院建立远程会诊通道，现已实现市、县、乡三级远程会诊。数字化系统的双向转诊则实现了居民健康数据、在救治期间的主要数据及包括治疗方案与基层医疗机构共享；并且居民在转回社区康复期间，上级医院专家继续通过远程平台给予技术指导，不仅确保患者康复质量，而且提高了基层医疗水平，提高了病患对于基层卫生医疗机构的信心。
从初步探索的经验来看，薛杨认为互联网想要推动分级诊疗，不得不解决以下几个问题。首先是怎样提高社区医院和基层医生的能力，薛杨认为医疗卫生服务机构信息化系统不仅让百姓看病就医更方便快捷，更重要的是能有效的解决了基层医疗机构与三级医院医疗资源均等化难题，解决了社区基层医疗机构医师技术水平相对薄弱的问题，促进了分级诊疗的实施。乐辰科技在哈尔滨市道理区铺设的云医疗系统中的双向转诊与远程会诊两个功能模块，就是对这个问题的初步尝试。
第二，如何保证基层和大医院之间的资源配置合理。远程会诊是薛杨给出的答案，他分析，通过远程会诊数据与视频交互平台，社区医院的患者可以直接享受全国最高端专家的会诊服务；同时，通过医疗协作单位，可以预约到协作单位专家号；最后通过云医疗系统转诊患者可以获得上级医院免挂号、预留住院床位、预约专家接诊、全程专业人员陪诊等绿色通道服务。
第三，怎样基层医生动力不足的问题。他举例说道，乐辰科技最新基于乐辰云平台的公共卫生服务绩效考核系统，通过云医疗数据可以量化基层卫生服务机构各项工作指标，并做出评价，进而与绩效挂钩，不断提高基层医生的诊疗水平以及服务百姓的能力，此系统还可针对医疗资源绩效评价服务可通过对地区海量医疗数据的统计分析帮助政府部门展开绩效考核和医疗资源投入配比，促使区域资源优化配置，此项目已在道里区成功应用。
薛杨，国家“千人计划”专家，乐辰科技公司创始人、董事长。
来源：《千人》杂志独家
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