非常之手术，必用非常之手段 —— 一例肝门部胆管癌的非常规手术策略
2019/7/3吴小兵 医学科普故事

    

     65岁男性患者，3a型肝门部胆管癌。肝固有动脉以远全部被肿瘤包绕，门静脉分叉部为三岔型，且门静脉分叉部被肿瘤包绕。这种情况还有手术机会吗？如果能手术，该采用怎样的手术策略？如不能手术，下一步该如何治疗？

    

    

    

    

    

    

     处理非常之事，必用非常之手段。手术也是如此。

     此患者肝动脉和门静脉均已受侵，被肿瘤包绕。最好的结果就是门静脉切除吻合重建且需联合肝动脉切除才能切除肿瘤，对于这种极端的手术方法我们也积累了一些病例。但此患者的肝门部门静脉分支为三岔分支型，且分叉位置很高，切除和吻合的难度都较高。手术风险不言而喻。对这个手术，是坚定的走下去还是止步不前呢？

     轻言放弃并不是东肝胆一姜小清团队的风格。

     如何才能独辟蹊径，杀出重围？

     在术前读片时我们发现该患者有两处肝动脉的变异存在，一处是起源于腹腔干的副肝左动脉，但这个变异属于不影响手术的，不能给手术带来便利的变异。

     另外还有一处变异就是，该患者存在副肝右动脉，该动脉起源于肠系膜上动脉，走行于门静脉后方，这是一个有益于此手术的变异，但其在入肝处可疑受肿瘤侵犯，显然，这个手术成败的关键就是能否将此动脉完整的剥离出来。

     犹如把脉一样，姜小清主任轻触慢捻，终于摸见这支血管在搏动。我们当即调整手术步骤，优先解剖此变异副肝右动脉，万幸的是，此动脉居然被完整的剥离了出来。

     这样，此手术能够根治切除的几率已经大大增强。我们进一步离断胆总管，离断GDA,然后从肝总动脉根部离断肝总动脉，就这样，大迂回，大包抄，手术快速推进到肝门部。

     按照肝门优先的策略，进一步解剖第四肝门，离断门短静脉，充分游离预切除门静脉上下端，然后，行门静脉分叉部切除重建，以期达到肿瘤整块切除的目标。

     由于第四肝门解剖游离充分，门静脉切除吻合重建非常顺利。门静脉吻合重建用时20分钟即完成。

     如此，峰回路转，柳暗花明，手术已然进入开阔地带。下一步就是解剖第三肝门，游离尾状叶；解剖第二肝门，在肝外离断肝左静脉。后续就是切肝，胆肠吻合，这基本就是手术的收尾阶段了。左半肝切除，标本离体后，确认胆管断端为三个开口，右后叶胆管属于北绕行。将右后叶胆管，S5，S8段胆管整复为一个大的胆管开口后进行胆肠吻合。手术顺利，全程无明显出血，无输血。手术用时五个多小时。

     肝门部胆管癌根治切除术是一个极其复杂的手术。很多时候都需要手术探查后再做临机决断，可切除与不可切除和术者的经验明显相关，肝门部胆管癌又是一个少见病，手术切除率很低，一般的手术团队很少能完成大宗病例以积累经验，提高技术。鉴于此，遇到这种病，选择一个成熟的手术团队是至关重要的。肝门部胆管癌一般只有一次手术机会，不可能打开了关腹再来一次，且不可马虎行事。

    

    

    

    

    

    

    

    

     相关精彩文章推荐

     【图解】胆囊结石的危害

     没有胆囊了，往后日子怎么办？

     得了胆囊息肉怎么办？

     胆囊切除术后的饮食调整

     疯狂的石头

    

    

    http://weixin.100md.com
返回 医学科普故事 返回首页 返回百拇医药