胡大一：“知情选择”重于“知情同意”
2019/8/10 14:54:24胡大一大夫 医学科普故事

    

    

     大家都很熟悉“知情同意”。即使做阑尾炎、疝气手术，如果患者认认真真读完“知情同意”条款，不担心害怕的不多。签“知情同意书”就是患者承担一切后果。病在患者身上，患者很少有能力，也无权力参与自己的治疗决策。医主动，患被动。

     而医生给患者的建议往往是华山一条路，血管狭窄超过了百分之多少，不放支架，随时可能急性心肌梗死或猝死。

     如患的是急病，例如急性心肌梗死，支架或溶栓越早，治疗效果越好。时间就是心肌，时间就是生命。但如果冠心病是慢性稳定情况，就不必急，治疗方案也往往不止一个。

     例如一位74岁老年男性患者，高血压30多年，戒烟20年，血糖正常，有近十年稳定性劳力型心绞痛。调整用药后，近半年症状有所减轻，仅快步走路时有症状，饱餐后容易发作。

     现在的医疗定向思维：

     1、冠状动脉CT→冠状动脉造影→支架。这一程序是荒唐的，患者有明确冠心病危险因素，心绞痛症状典型，临床诊断冠心病明确，而冠状动脉CT是筛查手段，对这位患者纯属画蛇添足，不仅浪费了医疗资源，而且CT后又造影，对比剂可能对这位老年患者肾功能造成损害，加上射线伤害。

     2、直接造影+支架。直接谈知情同意，介入医生主导话语权，说不做不行，不做回家随时心肌梗死或猝死。这种知情谈话，患者一无选择余地；二知情的说法是错误导向，对症状稳定的冠心病支架不可能预防心肌梗死或猝死，仅可能改善症状。

     而“知情选择”的作法是：

     向患者说明：

     ①冠心病，稳定性劳力型心绞痛的诊断明确，病情多年稳定，近半年症状有减轻。

     ②支架或搭桥可能更快更充分缓解心绞痛症状，但支架并不能预防心肌梗死或猝死。支架本身为金属异物，具有即刻与长期血栓的风险，而血栓才是导致急性心肌梗死或猝死的风险。

     ③做支架，为预防支架内血栓，需同时用两种预防支架内血栓的药物，如阿司匹林和氯吡格雷，这可能增加出血的风险。在老年人尤其注意消化道和脑出血(患者有高血压)。如果选择保守药物治疗，仅需服阿司匹林一种抗栓药，如不能耐受阿司匹林，可改用氯吡格雷。支架后用两种抗栓药，如遇到因身体其他疾病，包括拔牙，都需权衡出血与血栓的风险。

     ④稳定的冠心病可先做运动负荷心电图(平板或踏车，老年患者更多选择踏车)，如果心肌缺血范围不大，程度不重，可以先选择保守治疗，充分合理用药，加上心脏康复，包括做体外反搏，有氧运动(在医生与运动治疗师指导下)，改善心肌供血，促进侧支循环。

     ⑤如果运动负荷试验显示缺血严重，范围大，或经药物和康复系统治疗后心绞痛症状不能充分缓解，并影响生活质量时，可考虑做冠状动脉造影，再根据结果选择搭桥还是支架？

     医生不能受单纯生物技术的束缚，更不能受利益诱惑，要客观实事求是地把患者病情讲清楚。对病情稳定的患者，不同治疗方案之利弊说明白，和患者讨论，做“知情选择”“共同决策”。不能只给患者一个独木桥，而让患者非过不可，看完那吓人的“知情同意书”，签字画押，从独木桥上掉下来的风险自担。

    

     改变不健康生活方式，充分落实非医疗干预，全面落实个体化的五大处方——药物、运动、营养、心理睡眠、戒烟限酒。

     胡大一健康口诀

     饭吃八分饱、日行万步路

     胡大一慢病健康的五大处方

     药物处方

     运动处方

     营养处方

     心理(睡眠)处方

     戒烟限酒处方

     胡大一健康三字经

     管住嘴 迈开腿

     零吸烟 多喝水

     好心态 莫贪杯

     睡眠足 别过累

     乐助人 心灵美

     家和睦 寿百岁

    

    

    

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