动静脉内瘘建立及并发症处理
2017/1/5 现代护理报
动静脉内瘘，是通过外科手术将患者外周动脉和浅表静脉永久性吻合连接后，使得动脉血液流至浅表静脉，随之静脉扩张，管壁肥厚，即静脉动脉化，便于并耐受反复穿刺使用，建立血透体外循环，是专门为慢性肾功能衰竭病人进行血液透析而建立的永久性血管通路，因此，内瘘的保养和护理显得尤为重要。
长期血透需要的通路包括自体动静脉内瘘(AVF)、人工血管内瘘(AVG)、长期导管几种。内瘘建立的时机——K/DOQI指南建议：当Ccr小于25ml/min时，1年内可能要开始透析时即应建立内瘘，减少并发症的发生，延长内瘘使用时间。
术前评估
全身情况评估。血管评估。①动脉评估：检查上肢动脉搏动情况、Allen试验、动脉测压、B超、CT。②静脉评估：上肢静脉评估，术前静脉直径应大于2.5mm；中心静脉评估，血管造影是金标准。
部位选择。①先非惯用侧上肢，再惯用侧上肢。从远到近、先上肢后下肢、先自身血管后移植血管、首选桡动脉—头静脉吻合。
吻合方式：端端吻合、侧侧吻合、端侧吻合。
前臂内瘘：桡动脉—头静脉腕部直接内瘘(Brescia-Cimino内瘘) 最常用；鼻烟壶内瘘；前臂尺动脉—贵要静脉内瘘。高位内瘘：肱动脉—肘
正中静脉/头静脉(自体血管)。贵要静脉移位人工动静脉内瘘术，贵要静脉位于肢体内侧且位置较深，手术时必须移位并表浅化。
人工血管动静脉内瘘术，其优点是成熟时间短、表面积大、易于反复穿刺、血流量大；同时，也存在潜在的血栓发生率、感染发生率、使用寿命较自体内瘘短等缺点。
内瘘成熟评估(6个6)
提前建立的时间6个月；成熟时间4～6个周；可提供穿刺长度>6cm，走行平滑；深度<0.6cm；管径>0.6cm；流量>600ml/min。
术后护理
嘱患者根据医嘱服用抗凝、抗炎药；
如有少量渗血，可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在，如有较多渗血需要打开切口，寻找出血点并结扎止血；
功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理；
适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿；
每三日换药一次，术后10～14天拆线，注意包扎敷料时不加压力；
注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘手术侧肢体受压；
术后避免在内瘘手术侧肢体输液、输血及抽血化验，禁止测量血压；
术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成；
在术后一周且无伤口感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次三至五分钟；
术后两周内手术侧上肢禁止缠止血带。术后两周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，手做握球或握拳锻炼，每次1～2分钟，每天可重复10～20次。
并发症防治
①透析通路狭窄和血栓形成。
a.早期血栓形成。30天内，临床表现为震颤消失或仅存搏动，主要与手术操作相关。治疗：手术探查，Forgarty导管取栓。
b.晚期血栓。手术后30天以上，动静脉内瘘已经成熟并使用后发生的血栓，多与流出道狭窄相关。治疗策略包括：如近心端动脉通畅，狭窄近端重新建瘘；溶栓或取栓，使用补片或间置血管纠正狭窄；联合介入和溶栓治疗。
c.狭窄。表现为流量下降，常见原因为内膜增生，常位于头静脉侧距吻合口1～3cm处，其它好发部位有血管成角处及瓣膜附近。
②血流动力学并发症：高排出量心衰、静脉高压、狭窄。
高排出量心衰，当动静脉瘘分流量达心排量20%～50%时可能引起心衰，治疗主要是PTFE血管包裹缩窄吻合口或重新建立吻合口。
对于静脉动脉化导致静脉高压、瓣膜功能不全造成静脉血返流的，治疗方法以结扎静脉属支及各种分流为主。
对于中心静脉狭窄或血栓形成的，治疗手段包括介入或转流手术。
③感染：感染性假性动脉瘤和感染性破溃出血。
④动脉瘤形成。
手术指征：高流量、伴狭窄病变、出血风险以及皮肤糜烂破溃、血栓或严重钙化。
手术设计思路主要是，尽量保留原有通路畅通，瘤体切除，纠正近心端狭窄，控制流量(缩窄吻合口)。
总之，血管通路是透析病人赖于生存的“生命线”。让我们共同努力，守护透析患者的生命线!
来源：现代护理报微信号(ID：xdhlbs)
作者：周卫 白丽娟
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