产妇跳楼身亡事件，三大焦点问题一定要知道！
2017/9/7 现代护理报
在这一切没有查明之前，不要急着站队。
8月31日，在陕西榆林市第一医院，待产孕妇马某跳楼自杀身亡，一尸两命。当地公安机关认定坠楼产妇系自杀。之后，医院发表声明称，院方之前向产妇、家属建议实施剖宫产，然而家属坚持顺产，并在《产妇住院知情同意书》上签字，表示希望顺产。
▲ 知情同意书
▲ 护理记录单
▲ 授权委托书
而另据媒体报道，马某的丈夫延先生并不认可这份声明，他说他曾主动跟医生说，她疼的话就剖腹产。但医生说，检查后产妇一切正常，快要生了，不用剖腹产。目前，这起事件所涉主治医生已经被停职，以配合警方调查。
▲ 网传产妇丈夫声明
剖不剖，决定权到底在谁手中？
医生面前的一道难题
惨案的发生让网络一片哗然，对于归责问题，民众更是热议纷纷，而核心争论点之一，还在于产妇剖宫产还是顺产选择权应当由谁行使？是由产妇本人行使，还是需由其近亲属行使？若产妇不能行使或者其近亲属拒绝行使，医院是否能视情况代为行使？
《侵权责任法》医疗损害责任章节对此做了明确界定，其第五十五条，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”。这里还要注意，如果孕妇情况紧急，发生以下情形：(1)近亲属不明或者无联系方式的；(2)有联系方式但联系不到近亲属的；(3)近亲属拒绝发表意见的；(4)近亲属不能达成一致意见；(5)近亲属的意见明显不利于患者利益的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，为挽救患者生命，可以立即实施相应的医疗措施。
可以看出，是否实施剖宫产手术还是应由产妇本人决定，而不是家属。
现实中，医院大多出于安全考虑，可能会要求家属与患者共同签字，毕竟剖宫产属于手术，各种风险都有可能性，尤其是有可能面临死亡的巨大风险。如此一来，家属与孕妇决定发生冲突时，没有哪个医生敢于担保手术过程中一旦出事，家属能够克制情绪，甚至作出过激的举动来？到时候即使医院没有过错，同样面临家属的责骂声，甚至更多的负面影响。
因此，家属的意见与产妇的意见不一致时，医院在法律上、在道义上又应该如何处理，成了一摆在医生面前的一道难题。
就这次事件来说，很多法律事实、医疗事件有待严肃查明：到底是医院还是家属不同意剖宫手术？在家属不签字的情况下，医生是否应该按医疗规范，认定属于“紧急治疗”行为，从而实施手术？产妇的跳楼死亡，与家属不签字、医院没有实施剖宫手术之间，到底有多大的因果关系？
在这一切没有查明之前，不要急着站队。
医生有无权利拒绝剖宫产？
是否需剖宫产由手术指征决定
此次事件发生后，很多妇产科大夫表示，经常遇到孕产妇因怕疼要求剖宫产的情况。“如果一个产妇没有剖宫产指征却坚持要求剖宫产，产科大夫有没有权利拒绝？”成为大家探讨的另一个重要问题。
首都医科大学附属北京妇产医院教授张为远说，剖宫产实际上是处理高危妊娠的一种方法。可是， 现在不管是高危还是低危，甚至毫无手术指征，孕妇都要求进行剖宫产。所以，在很多大中城市，剖宫产已经成为一种普遍的分娩方式。
由中华医学会妇产科学分会产科学组在2014年发布的剖宫产手术的专家共识中指出，剖宫产手术指征包括胎儿窘迫、头盆不称、瘢痕子宫、胎位异常、前置胎盘及前置血管、双胎或多胎妊娠、脐带脱垂、胎盘早剥、孕妇存在严重合并症和并发症、妊娠巨大儿者、孕妇要求的剖宫产、产道畸形等15项症状。
美国妇产科医师协会将孕妇要求的剖宫产定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。(3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。
无痛分娩有了，啥时候该给孕产妇用？
全中国只有1%的产妇享受过无痛分娩
尽管真相依旧扑朔迷离，但很多反思的声音已经开始出现。关于技术层面的反思，无痛分娩技术在发达国家已经应用已久，产妇理应享受到无痛分娩的照顾，但有媒体报道显示，目前全中国只有1%的产妇享受过。在尝试过无痛分娩这一舒适化医疗之后，广大产妇都给予了一致好评。
▲ 无痛分娩呼声高涨
9月5日晚，知名产科专家、上海市第一妇婴保健院前院长、中华医学会围产医学分会前任主任委员段涛对媒体表示，部分孕妇在生育过程中承受着最高级别的疼痛，而无痛分娩虽已在国内应用达一二十年之久，但仍难以推广，剖宫产比例也居高不下。
段涛表示，一方面全国大部分地方对分娩镇痛没有额外的收费标准，只能按照硬膜外麻醉的标准来收费，“硬膜外麻醉才多少钱，如果做硬膜外麻醉再做一个剖宫产，那么半小时就解决了，但是分娩镇痛的话，麻醉师和医生要一直看着产妇十几个小时，还不能额外收费，只能收硬膜外麻醉的费用。在这种前提下，收费不能解决，入不敷出，医疗机构没有动力去做这个事情。”
其次，无痛分娩需要大量麻醉师，然而目前总体上医院麻醉师数量仍较少，高负荷的工作甚至推高了麻醉师的意外死亡率，“连这些日常的手术工作都完成不了，怎么有时间去做分娩镇痛。”
据媒体2015年报道，在世界卫生组织对九个国家的前瞻性调查中显示，中国剖宫产率高达46.2%，而世界卫生组织对剖宫产率设置的警戒线为15%。湖北省妇幼保健分会副主委、中南医院产科主任李家福教授曾经介绍，硬膜外麻醉法等无痛分娩技术早在20多年前就已成熟，欧美等国家的推广率高达80%以上，而目前华中地区无痛分娩的产妇比例还不到10%。
“无痛分娩技术非常安全，不会影响产妇哺乳，也不会对产妇和胎儿带来后遗症。”湖北省妇幼保健院麻醉科主任余凌表示，大量临床实践证实，无痛分娩的麻醉药物剂量只有剖宫产手术麻醉药剂量的十分之一甚至更少，风险比剖腹产要小；经由胎盘吸收的药物量微乎其微，对胎儿没有不良影响，更不会影响婴儿的大脑健康。
关于到底什么时候该给孕产妇实施无痛分娩，中华医学会麻醉学分会产科学组制订的《分娩镇痛专家共识(2016版)》中指出分娩镇痛的适应证有以下两点：①产妇自愿；②经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等)。分娩镇痛禁忌证：①产妇拒绝。②经产科医师评估不能进行阴道分娩者。③椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况。
在当下，无痛分娩更像是一种奢侈品而非基本医疗需求。除了公众存在诸多误解，医院也缺少相应的人力资源分配到这件“吃力不讨好”也“不怎么赚钱”的服务上去。正如一位著名社会学家所说：产妇分娩是否痛苦，反映了一个社会的文明程度。为产妇减轻痛苦，是对生命个体的尊重，也反映了一种生育文明。
来源：华医网综合整理
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