猝死生还!急诊心电图检查至关重要
2017/10/20 现代护理报

    

     来源:急诊病例研讨会

     导读

     心电图检查是急诊科最常用的检查手段,对急性冠脉综合征、心律失常、电解质紊乱等危及生命的急症诊断具有不可替代的作用。

     本次讨论的两个病例均为束支传导阻滞图形,第一例合并急性冠脉综合征,第二例为猝死(生还)。

     病例一:合并急性冠脉综合征

     男,80岁,主因“间断左肩部沉重感半年,加重8小时”于2016-10-16 05:18就诊。

     半年前无诱因出现左肩部酸胀感。8小时前(2016-10-15 9pm)患者静息状态下再次出现左肩部酸胀感,程度较前明显加重,伴后背部疼痛,伴恶心,无呕吐,有排便一次,无明显胸闷、胸痛憋气等其它不适。

     既往:糖尿病,脑梗史。

     就诊即刻ECG(fig-1~3):(10-16 05:18)

    

     fig-1

    

     fig-2

    

     fig-3

     心电图描述:①窦性心率,心率120 bpm,电轴不偏;②II导p>0.12s,Sv1+Rv5>4.0 mV;③QRS波群时限110 ms,伴粗顿、切迹;④I及V5~V6 q波消失;⑤右胸导联v1~v2呈rS形;⑥v1~v6及avR ST-T与主波方向相反;余导联T波低平、双向或倒置。

     ECG诊断:①窦性心动过速;②左心房、左心室肥大;③不完全左束支传导阻滞(肢导继发ST-T改变不显著)。

     考虑患者不完全左束支传导阻滞的继发ST-T改变在肢导不明显,可能合并心肌缺血导致的原发性ST-T改变,急查心肌生化标记物——TnI:1.8 ng/ml,CK-MB:38.7 ng/ml。

     确诊:NSTEMI

     处理:拜阿司匹林0.1 qd、波立维75 mgqd、倍他乐克、立普妥等药物治疗。

     次日心电图fig-4(10-17 09:58)

    

     fig-4

     心电图对比分析:

     ①患者由窦速恢复为正常心率;

     ②新出现电轴左偏;

     ③下壁导联R波振幅明显降低,T波由低平演变为倒置;

     ④不完全左束支传导阻滞的继发ST-T改变较前显著。

     补充诊断:急性下壁心肌梗死

     同时动态监测TnI:9.8ng/ml,10-17晨TnI:11.3ng/ml。

     处理:转入CCU进一步诊治。

     病例分析

     ECG诊断:不完全右束支传导阻滞合并急性下壁心肌梗死,左束支直径粗,分支早,接收LAD及PD的双重血供。出现LBBB提示冠心病、高血压、心肌病或心肌炎已致弥漫心肌受累。患者不仅长期预后差,更为重要的是患者短期出现心脏事件的风险很高,需要急诊医生的关注。同时,因为LBBB使心室除极时的初始向量即变为右向左,当并存心肌梗死时,可掩盖MI的某些典型心电图改变。LBBB使得全程除极顺序均发生改变,这一改变又混淆、模糊了AMI时的原发性ST-T改变,因此一直是诊断的难点。

     本例患者ECG的表现符合不完全LBBB的标准(具体参见Braunwald’s心脏病学,在此不予赘述)。ECG的LBBB继发ST-T改变在多数导联不显著。复查ECG可见ST-T的动态演变,尤其是下壁导联出现ST段回落、T波倒置的变化;且有QRS波群的降低。结合临床表现及心肌酶变化提示下壁的急性心肌梗死。患者的急诊冠脉造影提示多支病变,并右冠中断远端急性闭塞,符合ECG诊断。

     提醒急诊医师注意:AMI的诊断明确将新出现的LBBB并列为心肌缺血表现,并且提示梗死相关血管为多支病变,心梗面积大,易并发心衰、心源性休克与恶性室性心律失常,死亡率高。

     病例二:猝死(生还)

     男,61岁,“意识丧失1小时”于2016-10-26 01:50由急救车转入。

     00:55患者睡眠过程中家属发现呼吸深快,自觉左前胸部疼痛,疼痛性质病人现难以回忆,为隐痛,非压榨性及针刺样,自觉心悸,但不能感觉到心动过速,无身体抬离床面感觉,无恶心、呕吐。3-5min后呼之不应,无自主呼吸,家属摸其双手皮温暖,未摸脉搏,立即给予心外按压,按压过程中可见胸廓起伏,同时呼叫急救中心。15-20min后急救中心赶到现场立即给于心外按压,ECG(fig-5)提示室速,给予电击一次(能量不详,fig-6),当时生命体征不详。

     既往:12年前因急性心肌梗死(下壁),行急诊CABG术,术后规律阿司匹林及倍他乐克、他汀类药物预防。高血压10年。阵发性房颤10年。

    

     fig-5

    

     fig-6

     急诊即刻心电图(fig-7 10-26 01:58)

    

     fig-7

     心电图描述:①心律绝对不齐,心率约64次/分;②电轴右偏>120°;③未见p波;④QRS波群时限延长>120 ms,伴粗顿、切迹;v1 ST段压低、T波倒置;v5、v6 ST段压低,T波直立。

     诊断:①房颤;②右束支传导阻滞伴左后分支传导阻滞。

     处理:寻找诱发心律失常的常见诱因。

     电解质

     K:3.8mmol/l,离子钙:1.16mmol/l,Na:136.7mmol/l,Lac:1.2mmol/l。

     心肌损伤标志物:MYO 144 ng/ml,CK-MB TNI正常。D二聚体:1097 ng/ml予肾上腺素约0.3-0.5 ug/kg/min泵入血压维持90-100/50-60 mmHg左右,期间复查一次心肌损伤标志物(04:38)——MYO:397 ng/ml,CK-MB TNI正常。

     患者血压偏低80~90/40~50 mmHg、心率偶降至40 bpm以下,给予肾上腺素0.3~0.5 ug/kg/min静脉泵入,维持血压90~100/50~60 mmHg。

     1.5h后患者神志转清。复查ECG(fig-8)

    

     fig-8

     ECG(fig-8):①窦房结内游走心律;②I°AVB;③完全性右束支传导阻滞伴左后分支传导阻滞(室内三支阻滞?)。

     2.5 h后心电图(fig-9)

    

     fig-9

     ECG诊断:完全性右束支传导阻滞+左前分支传导阻滞+I°房室传导阻滞;阵发房颤;窦房结游走心律为一猝死(生还)病例,患者急诊心肺脑复苏成功。ECG提示cRBBB。右束支细长,易于发生传导阻滞,不一定表示有弥漫性心肌损害。进一步分析发现电轴极度右偏,接近III导水平,不符合完右(不合并右室高电压时)的经典表现,提示合并左后分支阻滞;同时,ECG提示I°AVB。RBBB+LPFB常为III°AVB,患者的猝死极大可能与此相关,既往的Af也可能为慢-快综合征的表现,之前未予重视,导致猝死的发生。一次ECG提示了窦房结内游走心律,提示窦房结功能不稳定。因此患者接受了CRT-D植入术。

     经验小结

     心电图检查是急诊科最常用的检查手段,对急性冠脉综合征、心律失常、电解质紊乱等危及生命的急症诊断具有不可替代的作用。常规十二导联心电图所描记的心室除极及复极受心脏位置、传导功能及心室结构功能状态等多重影响,有很大的变异度。当合并束支传导阻滞时,判读更为困难。束支阻滞特别是双支、三支阻滞提示心脏病变较为广泛,短期及长期预后均差,需要急诊医生的重视。

     -THE END-

    

    


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