护士必知：皮下注射低分子肝素钙问题大总结
2018/1/25 现代护理报
来源：ICU护理之家
导读
最详细的皮下注射低分子肝素钙的护理。
低分子肝素钙，是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝药物。在临床上主要用于预防深静脉血栓、肺动脉血栓、治疗不稳定心绞痛和心肌梗死，还用于体外循环和血液透析等。
与肝素相比，LMWH具有生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优点。因此，在临床上的应用越来越广。
适应症
预防血栓栓塞性疾病，如：心肌梗死、血栓性静脉炎。治疗血栓栓塞性疾病(DIC)，在血液透析中预防血凝块形成。
禁忌症
1、有出血危险的器官损伤，如：消化性溃疡、出血综合征、出血性脑血管意外等。
2、对肝素及低分子肝素钙过敏。
3、有与使用低分子肝素钙有关的血小板减少症病史的患者。
4、产后出血及严重肝功能不全者。
5、患有严重肾病的胰腺病变、严重高血压、严重颅脑损伤的患者和术后出血期患者。
目前临床常用低分子肝素钙
以下注射剂量以“AXaIU抗因子Xa活性国际单位IU”表示。
1、依诺肝素(克赛)：
4000AxaIU/0.4ml/支
6000AxaIU/0.6ml/支
2、达肝素钠(法安明)：
5000IU/支
3、那曲肝素钙(速碧林)：
4000AxaIU/0.4ml/支
6000AxaIU/0.6ml/支
常用低分子肝素钙用法
1、注射用低分子量肝素钙(立迈青)5000IU/支，不能用于肌内注射。
2、血透时预防血凝块形成，立迈青每支含2500或5000抗Xa国际单位。用时加注射用水1ml溶解每次透析开始时应从血管通道动脉端注入5000抗Xa因子国际单位，立迈青透析中不再增加剂量或遵医嘱。
3、用于预防和治疗深部静脉血栓形成，立迈青每支含2500或5000抗Xa国际单位用时加注射用水1ml溶解，手术前1-2小时皮下注射2500抗Xa国际单位，手术后每天皮下注射2500抗Xa国际单位术后连用药5天。
4、腹壁皮下注射或遵医嘱
用药途径及部位
途径：
皮下注射。
部位：
1、上臂三角肌下缘
特点：注射范围小，皮下脂肪层相对薄，易刺入肌肉层；肌层毛细血管丰富，刺破后易形成深部血肿。
2、腹部
特点：注射面积大，皮下脂肪多，毛细血管相对少。皮下温度恒定，药物吸收快。不受运动的影响。
用药前全面评估
1、详细询问患者的过敏史和疾病史。如：合并胃、十二指肠溃疡、血小板减少症和血小板缺陷、严重凝血系统疾病、视网膜血管病等病变均应慎用。
2、注意个体差异，肾功能不良的患者药物半衰期长，易导致出血。
3、同时注意药物配伍。与水杨酸类药合用，口服抗凝药，血浆增溶剂(右旋糖酐)等药物使用时，通过药物的交互作用，使抗凝作用增强增加出血危险性，应检查血小板计数严密观察有无出血，血小板减少。
注射部位选择
为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为锁骨中线内外5cm范围(避开脐周1-2cm)，左右交替注射，2次注射点间距2cm。
注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕及有斑或痣的部位。
注射方法
1、注射前按摩局部皮肤2min，至皮肤发红。
2、平卧屈膝位或者坐位。
3、嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶，消毒局部皮肤，垂直角度拔出针帽。
将针头朝下，空气弹至药液上方。用左手拇指、示指以5cm～6cm提起腹壁皮肤形成皱褶，右手以握笔式持针，固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程度决定注射深度)一般为0.5～1cm无回血缓慢推注。
将推注杆推至注射器底部，注射时应深入脂肪层，固定好针头并全程始终保持皮肤褶皱状态(褶皱法能始终保持药液均匀注入皮下组织)。
排气方法
在皮下注射前常规需排净注射器内空气，以免空气进入皮下。由于低分子肝素钙注射液剂量极小(<1ml)，按常规方法排气，总会有0.08ml左右的药物残留在注射器中导致药物剂量不足，药液残留问题突出，如果药物不能充分利用，则达不到满意的临床抗凝效果。
同时，由于排气不当药液往往从针尖内溢出，附于针头表面，在注射中误伤表皮毛细血管，导致局部皮肤淤斑形成。
因此，注射前针头向下(空气的密度比液体小，与药液处于同一注射器中会浮于液体之上)，把空气弹至药液上方，注射时不再需要排气。
注射结束后，空气正好填充于针乳头及针头内，用气体代替药液，注射器中无药液残留，使药液得到充分利用，同时保证注射后针尖无药液沾染，避免了针头损伤表皮毛细血管而引起的局部淤斑形成。
小贴士
1、注射完毕后停留10s再拔针可使药液基本扩散，皮下组织充分吸收针头前面的余液，也避免拔针时药液反流而刺激皮下毛细血管引起出血，从而减少了发生皮下出血的机会。
2、有文献报道：低分子肝素钙皮下注射后局部压迫时间>5min可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积，与压迫10min无显著差异，但明显优于压迫3min。注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血管扩张引起大面积皮下淤血。
用药后观察
对用药超过7d的患者应加强观察。
护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应。如：腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能。
在使用过程中，定期检测血小板计数、出凝血时间(BT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fg)及肝、肾功能等，使凝血酶原时间维持在正常人2倍左右，不仅能产生抗凝作用，且不引起明显出血。
不良反应
疼痛；注射部位皮下血肿、硬结；腹壁血肿。
原因分析
注射过浅
皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。
药液残留
该药刺激性强，排气后针头处有药液残留，进针后部分药液刺激神经渗入毛细血管，增加疼痛出现瘀斑。
注入药液速度过快
注入速度过快使局部浓度过高，产生疼痛形成硬结。
注射部位
未选择合适的注射部位和方法，如肌肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状更加明显。
拔针方法欠准确
拔针速度过慢或未沿注射角度拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。
按压时间和力度
该药虽抗凝作用较弱，但与阿司匹林等药联合应用，会影响血小板聚集造成皮肤瘀斑。
不良反应的处理
1、冷敷：当发现有血肿形成时，立即报告医生停药，局部按压30分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹冰袋放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤。
2、穿刺抽吸：如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。操作完后用无菌敷料加压包扎。如一次抽吸不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。
3、手术：腹壁血肿严重者需手术处理。
健康宣教
应用低分子肝素钙时，护士除了严密观察病情外，还应教会患者重视并进行自我监测。包括：注意大便、尿液颜色、皮肤粘膜、牙龈有无出血倾向。
用药期间嘱患者不要热敷腹部以免增加出血危险性，勿抠鼻，用软毛刷刷牙；注意安全，尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常，及时汇报。
操作要点总结
操作前按摩；
注意部位选择；
注射前不排气；
捏起皮肤皱褶，垂直进针；
确定无回血后方可注射；
注射完毕停留数秒；
按进针角度拔针；
压迫穿刺口力度、方法、时间；
穿刺部位禁忌按揉热敷；
心理护理及宣教。
皮下注射低分子肝素钙的操作中，采用有规律地轮换注射部位，改进排气方法和注射方法，注意按压的手法、时间和力度，对于已出现的出血和硬结采取特殊的处理方法，可以有效地降低皮下出血的几率，减轻病人的疼痛，缓解病人因住院而产生的不良情绪，提高病人对护理工作的满意度。
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