兄弟科室抢救，让我补记录？！
2018/8/27 18:46:40 现代护理报
来源：中国护理管理
导读
特殊情况下，是否有更好的解决方案规避因抢救记录导致的法律风险？管理者应当对此事加以思考，制定预案!
临床案例
凌晨三点，当大家都在睡梦中酣然入睡的时候，医院的病房里却在经历着一次惊心动魄的抢救过程。
当晚，值班护士那边刚刚把一位车祸外伤的病人安置好，这边一位已经住院5天的病人又突然出现了瞳孔散大、呼吸不规则的现象。凭借自己的工作经验，护士迅速用手触摸了一下病人头部切口的减压窗，一种不详的预感顿时袭来，那硬如坚石的减压窗，仿佛在提醒着护士，病人此时脑中出现的变化不外乎两种：一种是手术后的脑水肿加重，一种是出现了二次出血。
不管是哪种情况，都需要进一步检查来确诊最终的治疗处理方案。医护人员迅速给病人换上一瓶可以暂时缓解颅内压力的甘露醇，再接上早已准备好的氧气包，在医生的陪同之下，病人快速前往CT中心进行头颅CT检查。
CT中心离病房的距离并不是很远，而且夜间医院的人流稀少，每部可以运行的电梯几乎都处于闲置状态，所以，病人以能够到达的最快速度很快就到了检查室门口。
可是，就在即将推开CT室大门的一刹那，陪同去检查的医生却发现病人原本只是不规则的呼吸变得越来越弱，有种随时就要罢工的趋势。看到此种情形，医生果断放弃了继续检查的念头，迅速把病人送到了离CT室最近的急诊抢救室，在那里与死神之间展开了一场生死争夺战。
经过一系列的抢救，在呼吸机辅助呼吸，升压药物使用到最大剂量血压还是维持在较低水平的情况下，家属要求放弃治疗，把病人从急诊室接回了家。
参与抢救的医生回到科室告诉当班护士，病人的账号不再转给急诊室，让病房护士帮忙把抢救记录完善一下，然后从病房直接给病人办理出院手续。
这可让病房护士为了难，帮忙是应该的。因为把自己科室的病人临时拉到急诊室抢救，从某种意义上来说，人家也是在帮自己的忙。
可是，真要帮起来，护士还真不知道如何去帮。
因为抢救的时候护士根本就不在现场，让一个没有参与抢救的护士，只凭医生复述的三言两语就写抢救记录，无疑是在考验护士的想象力。
在左右为难之间，时间到了交班的时候。护士把情况汇报给了护士长，护士长找到了参与抢救的当班医生，医生说：人家本来就是帮忙的，要是再把病人信息转过去，再让人家写一堆东西，以后还怎样合作？
最后，在护士长的允许指导下，护士简单书写了抢救情况，省略了抢救过程中使用的具体药物及具体时间，并且与参与抢救的护士进行了电话沟通，随后在记录上签上了急诊室护士的名字。
一场争执就此结束，事情也仿佛得到了圆满解决，但是它却给我们留下了一连串的思考及后怕。
案例分析
事情虽然过去了，但是它在我们的心里却远远没有结束。因为在每一个危重病人聚集的科室，这种事情的发生都绝不只是偶然，每一位病情加重需要进一步检查来确定下一步治疗方案的患者都有可能中途前往急诊室进行抢救。病房护士一次、两次可以为了简化出院过程，为了维护科室之间的安定团结代为书写，可是次数多了呢？
《基础护理学》本科第四版医疗护理文书记录的原则包括：及时，准确，完整，简要，清晰。
其中“准确”指的是：记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是对患者的主诉和行为要进行详细、真实、客观的描述，不应是护理人员主观解释和有偏见的资料，而应是临床患者病情进展的科学记录，必要时可成为重要的法律依据。记录者必须是执行者。记录的时间必须是实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先安排的时间。
这里明确规定：记录者必须是执行者，而不是听说者。
《抢救工作制度》中对抢救护理记录的书写也提出了要求：准确、及时填写患者护理记录单，记录内容要完整，准确。
在这个案例中，病房护士虽然在极不情愿的情况下完善了护理记录单，但是，很明显，护理记录单的内容并没有完全体现抢救的过程，病人实时的生命体征及所用药物并没有详细的显现出来。充其量就是护士根据医生的描述对病人情况进行了简单扼要的说明。
假如这样的病人日后出现了医疗纠纷，需要走法律程序进行评判的的时候，抢救记录就成了重要的参考依据。那么，这样的记录是否经得起推敲？面对律师提出的疑问，护士是否能自圆其说？
人体是一个系统的整体，一个疾病的治愈也往往需要多个科室的通力协作。可是，这样的协作必须以遵守医疗原则为前提，任何违背这个原则的行为，都有可能是日后麻烦诞生的导火索，有可能给自己带来无尽的烦恼。
一种制度的制定看似是用来约束所适用人的行为的，但是它从某种意义上来说，又何尝不是对所适用人群的一种保护呢？
就像口头医嘱执行的屡禁不止，它的存在一定有它难以克服的客观原因。但是，难以克服不代表不能克服。不能完全杜绝，但是可以想办法减少，在逐步减少的过程中，让大家逐步形成一个观念，最终达成共识，最终让这样不合规的行为彻底消失。
经验是慢慢积累的，每一个工作中的医务人员也是在不断经历、不断尝试、逐渐摸索中得到了成长。在医院办公程序已经发展为无纸化办公模式的现在，科室之间的协作变得越来越方便。如果再次遇到跨科室抢救的情况，我想，急诊室护士可以用病房护士的工号进入科室，用客观准确的方式书写出抢救护理记录，然后签上自己哪怕是机打的名字。
这样既做到了书写的客观真实，简化了出院流程，维护了科室之间的安定团结，也减少了日后一旦诉诸法律时的繁琐及自己内心的不安。
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