多学科诊疗模式下,护理人员能做些什么
2019/5/11 12:03:05白丽娟 陈茜 现代护理报

    

    

     不管是医疗还是护理,多学科协作团队强调是医护共同体,是各个学科之间医、护互相协作。

     ■临床案例

     患者胡某,28岁,职业为派出所民警。因“反复胸闷、气促9月余”入院。

     既往史:患者近8个月内因心衰反复住院四次,患高血压病史10月,在院期间规律服用普萘洛尔、沙库巴曲缬沙坦钠片、呋塞米等药物。家族有高血压家族史,母亲、外公患高血压。

     T:36.3℃,P:104次/分,R:22次/分,BP:146/106mmHg。危险因素:患者身高182cm,体重132kg,腹围130cm,体重指数39.85;喜喝饮料,高盐饮食,不抽烟。诊断:扩张性心肌病(高血压性),心功能Ⅲ级;高血压3级;肾功能不全;高尿酸血症。

     2017年12月第一次急诊入院时,患者存在“胸闷气逼,活动后明显,偶有夜间睡眠憋醒”症状。2018年1月第二次入院,胸闷、气逼症状再发,夜间睡眠憋醒。2018年6月第三次入院,胸闷、气促症状再发。2018年7月第四次入院,胸闷、气促症状再发。第一次入院时,未规律服药;此后,患者规律服药。

     NT-ProBNP(pg/ml),是反映心衰患者心功能变化的敏感指标。该患者四次入院时的NT-ProBNP(pg/ml)依次是:3768.3,4965,2038.4,5741.3。

     2018年7月,行心脏彩超结果:二维超声示全心扩大,以左室扩大为主;左室舒张末径78mm(正常值:35~55mm);左室收缩末径64mm(正常值:25~37mm);左室射血分数37% (正常值:50%~70%)。

     背景知识

     病人反复入院,生活质量下降!我们能做什么?

     心力衰竭诊断和治疗指南IA类推荐心脏康复。中国心力衰竭诊断和治疗指南2018中,“运动康复”一节指出,研究证实了慢性心衰运动康复的安全性和有效性,其可降低慢性心衰(包括HFrEF和HFpEF)患者的病死率和再住院率,改善患者运动耐量和生活质量,合理控制医疗成本。应推荐心衰患者进行有规律的有氧运动,以改善症状、提高活动耐量(I,A)。稳定的HFrEF患者进行有规律的有氧运动可降低心衰住院风险(I,A)。

     ESC Guidelines for thediagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012中提到,鼓励心衰患者参加规律的有氧运动以增加功能能力及改善症状。(I级推荐,证据水平A)

     心衰患者管理指南推荐有氧运动康复。2018年中国心衰指南强调心衰患者管理,多学科协作、以患者为中心、多环节建设。

     慢性心衰精细化管理模式

     成员构成:心脏科医生、康复医师、专职护士、营养医师、心理咨询师。

     规范化管理内容包括:药物管理、运动管理、健康生活方式、营养管理、心理管理。

     结构化随访:门诊随访、电话随访、手机APP知识推送、扩心群、社区义诊。

     效果评价体系囊括了生活质量评价、活动耐力评估、临床生理指标、心理行为评估、社会经济学指标。

     心衰患者结构化康复流程

    

     措施分享

     精准评估——方案设定——实施

     ①精准评估,制定心脏康复计划。包括心肺运动试验、6min步行测试,以及对患者实施心理、营养评估。

     ②方案设定:依据患者的评估结果,设定运动的频率、强度、方式,包括制定个体化运动方案。

     ③实施:

     a.有氧、抗阻训练。

     b.优化药物处方。ARNI替代:诺新妥100mg;琥珀酸美托洛尔缓释片237.5mg;盐酸伊伐步雷定片,以减少心肌耗氧量。使用螺内酯、呋塞米,间断利尿。

     c.自我护理能力的培训。规律服药:了解药物不良反应。限制饮水:任何性质的水分摄入。限制盐分的摄入:注意隐形盐的摄入。体重监测:体重增加是病情加重最敏感指标。利尿剂效果观察及尿量监测。血压、心率监测:120/80mmHg;55~60次/分。

     效果评价

     该患者通过运动康复训练,无氧阈提升,活动耐量提升,心功能分级由C级提高到B级。BMI值从39.85降低到34.86,6分钟步行试验从490米提高到576米。心脏彩超左室射血分数从37%(7月20日)提高到47%。(9月10日)X线摄片心影比值从0.61下降到0.53(正常心影比值为0.5)。

     ■专家点评——

     多学科协作:护理从一到众

     张超在接受采访时表示,在当前医疗环境、技术、疾病谱变化的背景下,实施多学科诊疗模式势在必行。不管是医疗还是护理,多学科协作团队强调是医护共同体,是各个学科之间医、护互相协作。“例如,现在临床中肿瘤患者、慢性疾病患者越来越多,不论年龄大小,常常牵涉到多个学科的问题,任何一个单一学科已经很难独立解决这些问题。”不但是疾病的治疗,还包括疾病的康复、心理护理干预、延续护理,整个治疗周期的完整、连续如何保障?多学科诊疗模式中,护理最大的优势在于拥有较好的延续性。

     此外,护理专业的不断发展进步,如何为患者实施精准护理、精细化护理,张超认为一是要强调专业,二是要注重人文。为此方能实现对患者的精准护理。例如该案例中的心衰患者,医护团队通过实施全面的评估,为患者制定了个性化的护理方案。其中涉及到人员包括心脏科医生、康复科医生、心血管专科护士、营养治疗师、心理治疗师等各个学科团队的医护。方案中关注到患者的运动处方、营养支持、心理支持,多方共同联动才能到达较好的治疗效果,最终提高患者的生活活动能力,提高其生活质量,促进其回归社会和家庭。

     各个环节中,从评估、方案的拟定、实施、效果评价,每一环节都要求精准,并且环环相扣。通过对这一类典型疑难病例进行总结回顾,开展个案的研究,要求护士查阅大量的文献、指南,不仅关注本专业,还要了解交叉学科的知识,既提高了自身的专业知识,培养了科研意识和理念,提高了开展临床科研工作的实践能力。护士可以从典型病例个案研究开始,继之进行临床病例对照研究。据介绍,该院护理部组织的护理业务学习也从过去的大讲课到现在更多地是以专科护理小组开展个案查房、展示、比赛等方式,强调知识和临床的紧密结合、护士的临床实践能力,以及强调在临床中完整延续地开展护理和个案的研究。

     她认为,信息化是临床护理工作和科研工作的必然趋势和重要抓手。该院搭建起的出院患者信息化随访平台,医护协作共同为患者实施一对一或者一对多的出院指导和随访。这一模式尤其对心血管、糖尿病等慢性疾病患者护理质量的提升和患者临床转归收效良好。同时还提高了护理的品牌价值,赢得良好的社会效益,对提高患者家庭成员的整体健康素养都十分有益。这样的典型案例,在开展“进社区”等的健康教育活动中也有很好的示范作用和教育意义。“尤其心血管疾病的突发特点,很多民众对此防范意识十分薄弱,总觉得离自己很遥远。”张超说。

     来源:现代护理报

     -THE END-

    

    


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