不同护士测出的中心静脉压（CVP）像"过山车"，这个
2020/1/6 16:57:02 现代护理报
导读
不同护士测得的中心静脉压(CVP)的值为何像过山车？哪些因素会影响CVP值的真实性？CVP测量值的意义是什么？看看下面的内容~
早晨八点刚交完班，A医生来到病床旁疑惑地问监护护士：患者今天的CVP像过山车一样，一会儿3cmH20，一会儿17cmH20，起伏不定，还真有点像蹦极，这样的数据究竟可信吗？
护士小张感觉很难受，心想这明摆着不相信护士的监测数据吗？小张对A医生说，你干脆站在旁边仔细看着，我们一起来测测CVP究竟是多少。
只见小张将床头放平，旋转三通，将测压管注满一定高度生理盐水后，关闭输液管，再次旋转三通，使测压管一端与中心静脉导管相通，确保测压管另一端与大气相通，取右腋中线与第四肋交点作为零点，将基础水柱高度位置定为15cmH20，等待片刻，水柱几乎在15cmH20不再波动。
A医生目不转睛地看着自言自语道：CVP 15cmH20。
笔者在一旁观察后却并不认同：这根中心静脉导管可能不完全堵塞，且并不适合监测CVP了。
为证实自己的想法，笔者先检查中心静脉导管的通畅度，取出输液泵内管路并将调节阀完全打开，发现液体滴注相当慢，再一次挤压管路并不见回血。
可见输液泵的高压输注让护士忽略了中心静脉导管通畅度的检查，护士以为输注泵不报警，管路就很通畅了。
在测量中心静脉压时，如果中心静脉导管不通畅，无论护士把基础水柱定于任何一个位置，该水柱液面基本是不变的。
那么，不同人测量时，因个人的习惯和喜好不同，定位的基础水柱高度也不同，但无论定位高度有何差异，读出的"CVP值"基本上等于基础水柱高度。
这就出现了上述一幕：护士小张将基础水柱高度位置定为15cmH20，等待片刻，水柱仍在15cmH20不波动，同时也解释了，因不同护士水柱定位高度不同，而出现CVP值"过山车"现象。
其实，CVP影响因素太多，如何最大程度避免这些影响因素是每一位测量护士需要熟练掌握的基础知识，下面笔者就CVP测量中某些易忽略的影响因素重点讨论一下。
患者因素
患者的体位、躁动、咳嗽及高腹内压均会影响CVP的测量值。
不管是机测CVP还是手测CVP，患者均应该处于平卧位，停止咳嗽并确保镇静评分RASS≦+1分的状态下，才开始接受测量。
另外，患者的高腹内压会导致CVP值严重失真而偏高。
用物设备因素
给予较大PEEP(呼气末正压)的机械通气及输注非晶体的通路影响CVP的测量值。
一般而言，机械通气患者行CVP监测，为了稳定患者氧合，不主张断开呼吸机15秒后再行CVP监测，但基本遵循以下原则：
若PEEP 0-6cmH20，对CVP无影响；
若PEEP 6-8 cmH20，CVP=测量值-1；
若PEEP 9-12cmH20，CVP=测量值-2；
若PEEP 13-15cmH20，CVP=测量值-3。
另外，用于测量CVP的通路应该选择流出端口距离右心房最近的一条(主腔)，并避免该通路在输注胶体的时候测量，否则测量值均会偏高。
测量者因素
中心静脉导管是否通畅，测量值选择水柱波动最高、最低还是平均值等均需要测量者做出精确的判断，否则会影响CVP的测量值。
测量通路若有血栓或狭窄，不能确保输液调节阀在完全打开状态下Murphy滴管内液体基本呈线状滴注时，测得的CVP值与测量者调至的基础水柱液面读数相关，可能是完全失真的。
另外，吸气时胸腔容积增大，胸腔内大静脉受挤压作用减弱，中心静脉压降低，为避免胸腔内负压的影响，人在自主呼吸状态下，测量CVP值应该取呼气末值，即取测量水柱波动液面的最高值；
相反，在机械通气过程中，因为是正压通气，常常取吸气末值，即水柱波动液面的最低值。
当尽可能避免了CVP的影响因素，测出的CVP值就能用来判断患者的容量状态吗？
答案是否定的。
笔者查阅相关资料，也纠正了自己一直以来对CVP理解的陈旧观念，总结了以下几点关于CVP的研究进展：
1、CVP的影响因素太多，但主要受容量和心功能的影响，其不能代表容量，也不能代表容量反应性。
2、CVP没有正常值，只有合适值。正如有人说，即使患者CVP等于0，但因为没有容量反应性，也不能再补液了；即使CVP≥16cmH20，如果患者有容量反应性，也可以继续补液。
3、静态单独的一个CVP没有意义，动态CVP变化意义有限，动态的CVP变化导致的容量变化才真正有意义。
4、CVP高可能是合适的，但一定是有问题的，CVP≧12mmHg时，大多患者没有容量反应性，除非有特殊原因，需要医护人员密切追踪。
5、CVP是器官灌注阻力，CVP降低有利于组织灌注，若患者循环稳定，组织灌注充足，CVP越低越好。
参考文献：
[1] 晏晨，杜贤进，魏捷.中心静脉压再思考[J].中国急救医学, 2018,38(12):1035-1038.
[2] 陈彦青，高瑞丽，孙玉蓉.测定患者中心静脉压影响因素的研究进展[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2018,12(5):484-487.
作者简介文章作者：蒋志华作者单位：南华大学附属第一医院 来源：中国护理管理
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