七大集束化护理措施宝典,收藏吧!
2021/8/21 17:30:48 现代护理报

    

     住院患者身体约束集束化护理措施

     1

     1、约束指征合理:使用前、使用中及时评估患者是否符合身体约束指征,在不违反约束使用原则前提下实施约束。

     2、约束工具选择合理。

     3、约束部位选择合理。

     4、约束方式正确:①使用衬垫,保护约束部位;②体位舒适,约束肢体活动度适宜。

     5、遵医嘱适当镇痛、镇静,并做好镇痛、镇静评分。

     6、每 2 小时评估一次。

     7、约束期间注重对患者的人文关怀。

     8、约束记录完整:准确记录患者实施约束的原因、时间、部位、用具、数量及约束部位皮肤、血液循环情况等,班班交接。

     预防住院患者压力性损伤集束化护理措施

     2

     1、识别有风险的患者:使用压力性损伤风险评估量表进行评估。

     2、每班评估患者皮肤,尤其是受压区域。

     3、变换体位,至少每 2 小时翻身一次。

     4、做好失禁和潮湿管理:①使用 pH 弱酸性/中性清洗液;②保持皮肤清洁、干燥;③如患者存在失禁,使用皮肤保护剂预防潮湿相关皮损。

     5、对于有风险的患者使用减压或压力再分布器材。

     6、加强营养支持:个体化营养指导;定期监测营养指标。

     预防住院患者跌倒集束化护理措施

     3

     1、识别有风险的患者,选择合适的评估工具进行风险评估。

     2、评估时机正确。

     3、环境和器物安全:①活动区地面清洁干燥;②活动区域无障碍物;③夜间照明适度;

     ④卫生间、浴室、配餐室、走廊等设置扶手、防滑垫等辅助设施, 有防滑及防跌倒标识;

     ⑤床、轮椅、平车、助行器等功能良好;⑥有跌倒风险患者使用保护性床栏。

     4、高风险患者有防跌倒警示标识,活动时有专人陪伴。

     5、有体位性低血压副作用的药物,服用后半小时内保持卧床或坐位。

     6、选择合适的运动锻炼方式(包括步态、平衡和功能锻炼;强度/阻力练习;灵活性练习)。

     预防导尿管相关尿路感染集束化护理措施

     4

    

    【置管时】

     1、严格执行手卫生。

     2、清洁会阴部后,再选择正确的消毒方式。

     3、满足治疗条件下,选用最小管径导管。

     4、无菌技术置入导管:包括戴无菌手套,铺无菌洞巾,充分消毒尿道口,使用无菌单包装润滑剂,将无菌物品置放于无菌面上,且操作过程无污染。

     5、无菌技术连接导尿管及集尿袋。

     6、正确固定导管。导尿管进行固定推荐部位:女性大腿内侧;男性下腹部或大腿外侧;或根据实际手术情况遵医嘱固定。

     7、维持无菌密闭的引流系统。

    

    【维护时】

     1、尽早拔管,每日评估是否需要及早移除导尿管。

     2、严格执行手卫生。

     3、维持密闭、无菌且通畅的引流。

     4、集尿袋维持在膀胱以下的位置且不可置于地上。

     5、及时排空集尿袋,尿量不可超过集尿袋 3/4。

     6、正确固定导管。

     7、每日至少一次清洁会阴部、尿道口和导尿管。

     预防中心静脉导管相关血流感染集束化护理措施

     5

     (一)预防 CVC 相关血流感染集束化护理措施

    

    【置管时】

     1、严格执行手卫生。

     2、最大化无菌屏障。

     3、使用最大化无菌屏障及无菌技术,包括穿无菌衣、无菌手套、最大化的无菌铺巾。

     4、使用正确的消毒液进行皮肤消毒:宜选用 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液(年龄<2 个月的婴儿慎用)、有效碘浓度≥0.5%碘伏或 2%碘酊溶液和 75%酒精。

     5、选择最佳穿刺部位。①成年患者:优先选择锁骨下静脉部位,避免于股静脉置入 CVC(儿童除外);②儿童患者:儿童最佳导管类型及位置选择较为复杂,最常用的是颈内静脉或股静脉。

     6、选择透明或纱布类无菌敷料覆盖穿刺部位。

    

    【维护时】

     1、严格执行手卫生。

     2、每日评估留置导管的必要性。

     3、每日观察穿刺点及周围皮肤完整性。

     4、使用无菌敷料覆盖穿刺部位:①使用无菌透明敷料覆盖穿刺部位,至少 7 天更换一次;②使用无菌纱布敷料覆盖,至少 2 天更换一次。

     5、敷料若发生污染、潮湿或脱落时,及时更换。

     6、使用正确的消毒液进行皮肤消毒:宜选用 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液(年龄<2 个月的婴儿慎用)、有效碘浓度≥0.5%碘伏或 2%碘酊溶液和 75%酒精。

     7、更换敷料时,严格执行无菌技术。

     8、接触/连接无针接头前用酒精棉片摩擦消毒接头10-15秒。

     (二)预防 PICC 相关血流感染集束化护理措施

    

    【置管时】

     1、严格执行手卫生。

     2、最大化无菌屏障。

     3、使用最大化无菌屏障及无菌技术,包括穿无菌衣、无菌手套、最大化的无菌铺巾。

     4、使用正确的消毒液进行皮肤消毒:宜选用 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液(年龄<2 个月的婴儿慎用)、有效碘浓度≥0.5%碘伏或 2%碘酊溶液和 75%酒精。

     5、选择最佳穿刺部位:优先选择上肢贵要静脉置管。

     6、选择透明或纱布类无菌敷料覆盖穿刺部位。

    

    【维护时】

     1、严格执行手卫生。

     2、每日评估留置导管的必要性。

     3、每日观察穿刺点及周围皮肤完整性。

     4、使用无菌敷料覆盖穿刺部位:①使用无菌透明敷料覆盖穿刺部位,至少 7 天更换一次;②使用无菌纱布敷料覆盖,至少 2 天更换一次。

     5、敷料若发生污染、潮湿或脱落时,及时更换。

     6、使用正确的消毒液进行皮肤消毒:宜选用 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液(年龄<2 个月的婴儿慎用)、有效碘浓度≥0.5%碘伏或 2%碘酊溶液和 75%酒精。

     7、更换敷料时,严格执行无菌技术。

     8、接触/连接无针接头前用酒精棉片摩擦消毒接头10-15秒。

     预防呼吸机相关性肺炎集束化护理措施

     6

     1、每日评估患者是否可拔管,及早移除不必要的导管。

     2、每日唤醒使用镇静剂的患者至少一次(有禁忌症者除外)。

     3、抬高床头 30°-45°(有禁忌症者除外)。

     4、控制细菌定植:①每日进行口腔护理和使用0.12%-0.2%洗必泰漱口水以抑制牙菌斑的产生;②对预计通气时间>72h 的患者常规行声门下分泌物吸引;③气囊压力保持在 25-30cmH2O;④限制H2拮抗剂和抗酸剂,对于发生应激性溃疡或应激性胃炎风险不高的患者,避免使用H2拮抗剂和抗酸剂。

     5、进行吸痰等与气道相关的操作时严格遵循无菌操作原则。

     6、严格执行手卫生。

     预防气管插管非计划拔管集束化护理措施

     7

     1、每日评估留置导管的必要性,尽早移除不必要的导管。

     2、使用标准化的导管固定方式,进行气管插管固定。

     3、做好镇静、镇痛评分,根据医嘱进行有效的镇静、镇痛。

     4、每日至少一次暂停镇静,观察患者的意识情况以评估拔管的可能性。

     5、每日至少执行一次气管内管固定和固定部位皮肤清洁,而且需2位护理人员一同执行。

     6、每班检查插管深度及气囊压力并记录,确保位置正确,压力适宜。

     更换敷料时,严格执行无菌技术。

     接触/连接无针接头前用酒精棉片摩擦消毒接头 10-15 秒。

     来源:纳洛酮的护理天地

     责编:许英菡

     -THE END-

    

    


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