腹腔镜阑尾切除，不止是微创--消化病公益科普0245贴
2015/4/14 10:44:40 兰世亭

    

     阑尾炎难诊断

     阑尾炎是外科常见病，以青年最为多见，男性多于女性，临床上急性阑尾炎较为常见，发病率在千分之一左右，外科手术切除是治疗阑尾炎的有效手段。

     现代医学技术飞速发展，但阑尾炎的诊断仍然是基于100年前麦克伯尼医生提出的理论，其诊断依旧高度依赖于症状和查体。急性阑尾炎的典型临床表现是逐渐发生的上腹部或脐周围隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹部。查体以右下腹脐与髂前上棘连线中外三分之一处压痛为主。该现象最早由麦克伯尼医生描述，因此这一压痛点被称为“麦氏点”。

    

     阑尾在胚胎发育过程中要在腹腔内经过旋转和下降，最终到达右下腹的位置。因此每个人的阑尾位置高低不同，症状和查体都会有区别。少数位置偏低的阑尾位于盆腔，疼痛位置偏低靠近中线，症状上甚至以腹泻和睾丸疼痛起病，临床上较难判断。

    

     即便是阑尾在正常高低的位置，症状也是千差万别。由于阑尾只是根部与盲肠相连，比较固定，而头端的位置不固定，前后左右皆有可能。对于部分后位阑尾的患者，阑尾炎的疼痛不明显，有时候会有腰疼的症状，如果波及输尿管，还会有血尿。这种位置上的千差万别，不仅给诊断带来困难，也给手术带来难度。

     由于右侧的输尿管和卵巢在解剖位置上靠近阑尾，右侧输尿管结石、右侧的妇科疾病(卵巢囊肿蒂扭转、附件炎、卵泡破裂、宫外孕等)也会有类似于阑尾炎的症状，有时候和阑尾炎难以鉴别。此外，一系列内科疾病，比如肠系膜淋巴结炎、溃疡性结肠炎、过敏性紫癜、肠伤寒等也会有类似阑尾炎的症状，也需要和阑尾炎加以鉴别。由此可见，阑尾虽小，诊断起来可不简单。

     怎么办，腹腔镜来帮忙

     除了详细分析病史外，现在主流的腹腔镜手术也是很好的辅助手段。尤其是在急腹症的诊断和治疗上，选择腹腔镜可以进行全腹腔的探查，准确判断引发急腹症的是不是阑尾炎。腹腔镜探查范围上至肝脏，下至盆腔，如果是换了开腹手术，那得要多长的切口啊!因此，无论是哪儿的病变，腹腔镜下都可以看得很清楚，可以避免误诊误治。

     腹腔镜阑尾炎的优势

     传统手术一般用硬膜外麻醉，在右下腹阑尾上方切一个大约3cm左右的切口进入腹腔直接将阑尾拎出来切除，由于切口所限靠肉眼很难对腹腔内的情况准确把握。

     腹腔镜阑尾手术一般使用全麻，要在肚皮上打三个小孔，医生靠专用的器械在腹腔内完成阑尾切除。腹腔镜有一套高清的摄像系统，可以对腹腔内的各个角落进行观察诊断。

    

     下面左图是传统手术切口，右图是腹腔镜手术的小切口。

    

     腹腔镜阑尾切除的优势，并不单纯在切口上：

     1)开腹阑尾切除术后的疼痛，很大部分源于切口。因为阑尾炎时的切口，表皮部位是用手术刀切开的，深层的腹壁肌肉组织是被钝性拉开的，手术学规范上都是要求这么做的。钝性的创伤要远大于锐性，所以术后很痛。腹腔镜手术是穿刺孔，患者术后几乎无人诉切口疼痛。所以，腹腔镜阑尾切除术后的患者，第二天下床活动会很轻松；开腹术后的病人第二天下床活动，一定是咬牙坚持的。

     2)开腹手术因切口所限，通常教科书上都明确写着，阑尾切除术终不能进行腹腔冲洗，因为冲洗用的生理盐水很可能无法完全吸出来，这样会造成炎症的扩散。所以开腹术后阑尾炎造成的炎性渗液，必然有或多或少一部分在腹腔残留，这也是阑尾术后肠粘连、肠梗阻、腹腔脓肿发生率高的原因之一。腹腔镜手术时，可以进行充分的冲洗，完全不用担心因视野问题造成的冲洗液残留。

     3)开腹阑尾切除术后的切口感染是再常见不过的“并发症”了，尤其对肥胖或合并有糖尿病的患者更是如此。有些人可能经久不愈。原因是阑尾的切口不能过大，过大了不好向患者交待。这样，医生的手或器械出出进进腹腔，切口的污染再所难免。腹腔镜手术时，医生的手在患者的腹腔以外，只是器械经穿刺鞘内行入腹腔，因此穿刺孔得以很好的保护。腹腔镜阑尾切除术后，鲜有切口感染的。即使感染了，感染程度也远较开腹手术轻，恢复起来也容易得多。

     4)开腹阑尾切除术后，切口部位通常有一硬结，有一明显的切口瘢痕；腹腔镜术后，切口的瘢痕要轻微得多，加之部位隐蔽，甚至可以看不出来。因此，深受年轻女性的欢迎。

     5)腹腔镜阑尾切除的患者常规术后三天出院，开腹阑尾切除的患者术后三天出院则很少见。

     6)从经济上讲，腹腔镜阑尾切除因住院时间短，术后用药少，术后并发症少，因此总的花费并不比开腹手术多。

    

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