异位骨化（Heterotopic Ossification）腹腔竟然长出不规则的骨头--消化病公益科普春节特刊-EXTRA
2016/2/12 11:50:32 兰世亭
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本期的X档案讲述的是腹部外科极为罕见的一种情况：有些人会无缘无故地在肚子里长出各种奇形怪状的骨头，数目不等!医学上将此称为“异位骨化”。到目前为止，全球报到的病例也不足100例，同时发生肠系膜异位骨化和切口的异位骨化文献数仅仅是个位数!下面的案例就是其中之一。
事情的经过是这样的：2011年的某一天我接到一个急会诊的邀请，患者是一名53岁的韩国男子，因消化道大出血行急诊右半结肠切除术后一周，疑诊“吻合口瘘，急性弥漫性腹膜炎”。一周前，患者因“便血12小时，晕厥1次”于当时晚急诊入住某医院。入院当日出现多次血便，量共约1500ml，经止血输血等保守治疗病情暂时稳定。急诊胃镜显示：糜烂性胃炎与十二指肠炎，未见明显出血。全腹CT平扫+增强：升结肠(经肝曲部分)管腔局部欠规则，长壁厚薄不均匀，未见明显肿块，增强后可见对比剂漏入肠腔，供血血管为右结肠动脉，延迟扫面后对比剂的量明显增多。患者仍反复排暗红色水样便，遂于次日时行急诊剖腹探查术。进腹后探查发现：腹腔无渗液及积血。小肠内无明显血液。结肠内大量血液及凝血块。但是却未发现明显出血部位，决定行术中结肠镜检查，经回盲部进镜检查回肠约100cm，升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠、直肠均未见明显出血。术中考虑CT造影剂漏入升结肠，决定行“右半结肠切除术”，在距离回盲部约15cm处切断回肠与横结肠行端侧吻合，使用29cm管型吻合器吻合，浆肌层缝埋。横结肠残端用直线切割器闭合后，浆肌层缝埋。术后检查吻合口通畅、无张力、无漏液、漏气。冲洗腹腔。术中出血约800ml，术后送SICU。术后一周患者出现全腹压痛，明显加重，反跳痛阳性，腹肌紧张，肠鸣音弱。右腹部吻合口处引流管处流出黄褐色液体，并有少许血性液，考虑为吻合口瘘并出血。
(应大家要求，能够用示意图说明的情况，尽量不要用术中照片展示)
会诊后将患者转入我院行急诊手术。术前见较多粪水从腹部切口和引流管流出。沿原切口进腹：腹腔内可见黄褐色粪水样液体约2000ml，小肠表面布满黄色脓苔；右上腹肝下可及凝固的血块，清除血块后可见回肠横结肠吻合口瘘，直径1cm，并持续有肠内容物涌出。在距离回肠横结肠吻合口处约80cm处可见回肠憩室(Mekel),大小约1cm。因为腹腔污染严重，决定切除原吻合口，暂不做一期吻合，行远端结肠关闭，近端回肠造口术。术后恢复顺利。病理证实为吻合口炎性瘘管，回肠憩室合并出血性梗死，急性化脓性腹膜炎。
至此，我们简单梳理一下这个患者的情况：因为回肠Mekel憩室导致的下消化道大出血，行急诊右半结肠切除术后回肠横结肠吻合口瘘，再次手术行远端结肠关闭，近端回肠造口术。患者术后良好，顺利出院。
4个月后患者再次入住我院行回肠造口关闭，回肠横结肠吻合术。术前常规行胸片和肠镜检查，无明显异常。进腹后，腹腔粘连明显，仔细分离小肠和横结肠。令人意外的是在患者腹部切口、腹腔小肠系膜内和结肠系膜内发现较多质硬、不规则的骨样结构，有的锋利似针。进一步仔细取尽所有骨样结构。切除原回肠造口后，行回肠横结肠端侧吻合。术后患者恢复顺利。术后经我院病理科证实术中取自患者腹腔的结构为骨样组织。
这是1例非常罕见的同时存在腹部切口和肠系膜的异位骨化(heterotopicossification，HO)的病例。那么这究竟是如何发生的？有什么危害呢？
1. 人体正常的修复机制
大家都有类似的经历，偶尔会被划伤或割伤皮肤，经过几天就愈合了。实际上，就是这种习以为常的愈合过程也有着不为人知的秘密!
机体受伤后的修复包括各种组织的再生和肉芽组织增生、瘢痕组织形成的复杂组合、表现出各种过程的协同作用(具体的创伤愈合的相关知识，大家可以在百度上查得到，度娘知道的更全面)。但是在这些修复的机制中有一个基本的原则就是：理想的组织修复是由原来的细胞增生来完成。皮肤和粘膜的上皮受伤后由上皮细胞增生完成修复；骨折后通过成骨细胞生成骨痂。因此，我们日常的一些皮外伤经过机体的修复后，很快就好了伤疤忘了疼。试想一下呢，如果切菜时慎不割伤了手指，几天后原本应该有上皮再生修复的伤口，却长出了指甲或毛发之类!那可真是“吓死宝宝了”!另外，创伤的修复也要“适可而止”：同样，如果切菜时慎不割伤了手指，几天后原本应该上皮再生完整修复的伤口，却不停的生长，这同样也是“吓死宝宝了”!就像大桥合龙一样，原本大桥从两端合龙后，如果仍然不停地运送建材到合龙的地方，无休止的堆积，后果不堪想象!机体的修复也是一样，一旦组织接触愈合就停止再生。这种现象叫做“接触抑制”。接下来的过程就转入组织塑性的过程。
手术实际上就是一次有计划、有预谋、可控制的创伤过程，手术后相关手术部位的修复和愈合也同样要遵循上述的修复原则。因此在如此“柔软”的腹腔进行手术，手术后竟然长出“铮铮铁骨”，如何不让人啧啧称奇？
2.异位骨化是怎么回事？
异位骨化这种现象在骨关节科的疾病中并不少见!主要是指在骨骼系统以外形成的新生扁平骨。临床上一些常见的异位骨化，如脊柱周围韧带的异位骨化，如后纵韧带骨化、黄韧带骨化和弥漫性特发性骨质增生症等。还有如骨骼肌部位的异位骨化、主动脉钙化/骨化、心脏瓣膜钙化/骨化)，软骨细胞肥大分化并进一步向成骨细胞方向分化(软骨内骨化)，都属于这种情况。但是在腹部手术，并没有涉及骨组织的损伤，却出现异位骨化，是十分罕见的!
3.异位骨化发生的可能原因
异位骨化发生的可能原因至今仍然不明，众说纷纭。针对本例患者，从时间上来看，距离前两次手术的时间约4个月，符合新骨发生的时间要求。之前我们偶有遇到在行食管胃结合部肿瘤手术是切除剑突几个月后，局部伤口发生质硬结节增生的情况。非常可惜的是患者此次关闭造瘘之前没有腹部的平片和CT检查，没有留下宝贵的腹腔异位骨化的影像学资料。但是回顾患者第1次手术的CT片，并没有发现任何腹腔异位骨化的现象。为了找到可能的原因，术后为患者做了胸腹部的CT扫描，一方面可以检查术后是否有异位骨化残留，另一方面我们利用CT重建成像技术，三维重建了患者术后的剑突影像，发现剑突局部有增生和骨化情况。因此不排除剑突受伤后的增生所致。
然而，文献的报到中有些发生异位骨化的病例并无涉及到剑突及附近区域，因此将异位骨化发生的可能原因归咎于剑突的异常增生未必合理。
4.异位骨化的危害
异位骨化多由于再次手术意外发现，本例患者腹腔异位骨化的另一个潜在的危害在于，异位骨化形成的不规则扁平骨，不规则而且非常锐利，如果意外的挤压可能刺穿邻近的肠管，轻则形成感染包裹，重则形成肠瘘。如果一旦发生意外挤压，刺穿邻近主要血管，可能导致无法解释的致命伤害。
我们一直对该患者进行随访，观察其是否仍然会发生类似情况。在近5年的时间里未发现再次出现类似异常。
本文的相关内容已经发表在2013年《中华医学杂志》(英文版)第12期。
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