八旬老太成功切除巨大肿瘤，却“无切口”、“无痛”？
2019/9/4 21:08:58 兰世亭
医学指导：中山一院胃肠外科 马晋平主任医师
医疗专长：擅长胃肠外科临床常见的胃癌标准和扩大根治术、各部位结肠癌腹腔镜术、直肠癌TME根治术、直肠癌保功能根治术、擅长胰腺良性和恶性疾病的外科治疗、熟悉胰十二指肠切除等手术、食管中下段癌根治、十二指肠良恶性肿瘤的外科治疗以及对腹股沟疝和切口疝的各种外科治疗有丰富的临床经验。
在常人眼中，从体内取出一个直径16厘米的肿瘤，必然要在身上留下一条不小的口子。
然而，近日87岁的李奶奶做完手术后不仅找不到这具有象征性意义的又长又粗的手术切口，而且不怎么感到疼痛，这不禁让她感到疑惑，难道这肿瘤还没有切掉吗？
那咱们就一起带着这些疑问看看下文吧!
?八旬老太查出巨大肿瘤?
李奶奶今年87岁，平常身子骨爽朗，也没得过什么大病，但近半年来好几次发现大便带血，而且越来越频繁，家人们便陪老人去当地医院就诊，做了肠镜检查，结果发现直肠有“不明肿物”，病理确诊为“直肠腺癌”。当确诊肿物性质后，医生想进一步查清楚肿瘤的来源以及恶变的程度，于是建议老人家做个CT，结果发现子宫右后部及乙状结肠也有类似的肿物。经过综合评估，最终考虑为子宫内膜癌并侵犯直肠及乙状结肠。当地医院医生意识到问题的严重性，立马跟患者及家属说明了情况，并建议尽快到上级医院进一步治疗。于是，李奶奶和家属带着治病的决心和殷切希望来到了中山大学附属第一医院(以下简称“中山一院”)。
(图片来源于网络)
?病情复杂，多学科会诊后决定手术? 肿瘤可分为良恶性，而在“恶性”中还要分出几个等级，像李奶奶这种情况，便是恶性中等级较高的那一类，治疗起来非常棘手，难度较大。尤其患上肿瘤这种疾病，不是简单的一刀切便完事，还需要经过术前术后综合评估与治疗，才能达到最佳的疗效。而且，李奶奶已经是87岁高龄，手术风险也相当高，若没有经过良好的评估，恐怕手术都没法做。 天有不测风云，老人入院后还出现高热，初步考虑是肿瘤进一步向直肠侵犯的结果，若没有及时处理，肿瘤可能进一步破坏子宫、阴道、直肠等组织，导致子宫阴道直肠瘘。 在这种情形之下，中山一院胃肠外科马晋平教授和妇科沈慧敏教授牵头特诊外科、麻醉科、呼吸科、泌尿外科和放射影像科等专家组成多学科医疗小组，经过仔细的评估，先明确了诊断，考虑为子宫内膜癌累及子宫底、体及颈部并侵犯直肠、乙状结肠，不排除侵犯双侧输尿管。经综合评估李奶奶身体情况、及术前检查结果等，医疗小组认为手术具有可行性及必要性，于是便决定进一步手术治疗。
(图片来源于网络)
?手术方案的选择? 根据李奶奶的临床表现、平素身体状况及术前检查结果，专家团队提出了3种手术预案。 第一种方案：造口
这是最简单的手术方案，也是手术风险最小的。造口手术便是将肠子拉到肚子上开个口，一方面能让大便改道，直接从肚子上排出；另一方面能够减少大便对肿瘤的刺激，便血症状得以适当缓解。若李奶奶在术中生命体征不平稳，无法耐受长时间及大面积的手术创伤；或者是肿瘤已经“到处跑”——侵犯直肠、输尿管等器官组织，无法完整切除肿瘤时，便优先采取这种简单的手术方式。
第二种方案：传统的开腹手术或腹腔镜联合开腹手术 所谓“开腹”，手术切口当然不能算小了，只能往大的想。针对李奶奶的肿瘤情况，若要最大程度上保证能够把肿瘤切除干净，需要在腹壁上开一个长约20cm的切口。而对于16cm的大肿瘤，单纯的腹腔镜手术并不能明显减少手术伤口范围。因为对于传统的腹腔镜手术，即使在小切口的腔镜操作下把肿瘤切下来了，还是得在肚子上开个大切口把肿瘤取出来。 这一方案手术疗效要比第一种情况好，既切除了肿瘤，又避免了在肚子上造个肛门，让患者术后生活质量可以得到更大的改善。 主要问题是手术切口太大，术后的伤口愈合情况及护理等问题可能较为繁琐，也在一定程度上延长了住院时间，增加老人家出现术后并发症等风险。
(图片来源于网络)第三种方案：经自然腔道取标本手术(NOSES) 乍一看，这个手术方式读起来相当拗口，许多人甚至都没听说过。的确，这是时代发展的产物，一种新兴的手术方式。 所谓“经自然腔道”，即通过人体的自然腔道(例如阴道、肛门等)置入手术刀具、提供手术视野并进行手术操作。当然，并不是完全通过阴道或肛门完成手术操作，而是要辅以腹腔镜操作。但这种手术方式正好弥补了第二个方案中腹腔镜手术切除标本后需要在肚子上开个大口取标本的劣势，最大程度地保证“微创”效果，促进患者术后康复。 此外，NOSES手术还需要麻醉医生的严密监护下，保证患者的生命体征稳定。术中需要严格控制失血，否则会影响视野及容易并发感染，这种手术方式尤其适用于切除妇科和直肠肿瘤，有利于改善患者术后生活质量。 相信说完这三种方案后大家也心中有数了。的确，最终选择了第三种手术方案。
(左一为马晋平教授，图片场景非本次手术) ?成功取出“菠萝”大小的肿瘤?
在手术室中，马晋平教授率领胃肠外科小组开始在腹腔镜下游离直肠周围的组织，评估肿瘤侵犯的范围，认为可以完整切除肿瘤侵犯直肠的部分。而沈慧敏教授率领妇科小组上台进一步评估了妇科肿瘤的可切除性。经过8个多小时的奋战，成功取出一个相当于菠萝大小的肿瘤。
(图片来源于网络)
?术后恢复“神速”?
由于手术时间较长及为了更好地监测术后生命体征，老人在重症监护区(ICU)观察了一晚，第二天便转回了病房。到了术后第三天，老人已经可以在家属的搀扶下下地活动。经过几天的治疗后，老人顺利康复出院。
(图片来源于网络)
?NOSES手术：对“微创”的极致追求?
术后第二天，当医生去查房时，老人说：“为什么不怎么痛的呢？”原来，这主要得益于NOSES手术。 马晋平教授表示，“与开腹和常规腹腔镜手术相比，NOSES手术最大优势就在于避免了腹壁的取标本切口，大大减少了患者术后的切口疼痛。全腹腔镜无切口取标本手术堪称对微创手术治疗的极致追求。” 如今，经自然腔道取标本手术(NOSES)逐渐走进了人们的视野。NOSES不仅体现了医者对患者微创手术治疗的极致追求，也逐渐实现了“无痛”治疗，减少了住院时间及费用，大大提高了患者术后生活质量和就医的舒适度。
该救治案例分别在南方日报、广州日报、信息时报、新快报等多家媒体报道。
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