结直肠癌肝转移，还来得及手术吗？
2020/8/4 20:10:50 兰世亭
医学指导：中山一院胃肠外科 马晋平主任医师
医疗专长：擅长胃肠胰腺外科临床常见的腹腔镜胃癌根治术、胃肠间质瘤切除术、各部位结肠癌、直肠癌腹腔镜根治术、肠癌保功能根治术、擅长胰腺良性和恶性疾病的外科治疗、熟悉减重代谢手术、胰十二指肠切除等手术、食管中下段癌根治、十二指肠良恶性肿瘤的外科治疗、以及对腹股沟疝和切口疝的各种外科治疗有丰富的临床经验。对肛肠常见疾病，如各型痔疮有丰富的临床经验。
肝脏是结直肠癌远处转移最常见的靶器官，结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因。因此，肝转移灶的治疗是结直肠癌患者治疗的重点。
目前认为，手术完全切除肝转移灶是结直肠癌肝转移(colorectal liver metastasis，CRLM)患者唯一可能的治愈手段，也是改善患者预后的最佳方案。
?结直肠癌肝转移的流行病学情况?
根据流行病学调查结果，超过 2/3 的结直肠癌患者最终出现肝转移，且在未治疗的人群中，肝转移是造成患者死亡的首要原因，其中位生存期仅为 6.9 个月。无法切除肝转移灶的患者 5 年生存率低于 5%；而肝转移灶能完全切除的患者，其中位生存期为 35 个月，5 年生存率可达 30%~57%。 然而，绝大多数(80%~90%)的肝转移灶初始阶段无法获得根治性切除。相比之下，接受化疗或靶向药物作为一线治疗手段的患者，中位生存期为 22～28 个月，5 年生存率不足 10%。
(图片来源于网络) 全球 CRLM 患者数据库 LiverMetSurvey 的一项涉及 71 个国家、326 个医疗中心、26280 例患者的大型研究显示，在接受根治性肝切除的 CRLM 患者中，5 年和 10 年生存率分别为 42% 和 25%，未切除的 CRLM 患者仅为9%。 因此，根治性手术切除对延长结直肠癌患者生存时间有着至关重要的意义。 中位生存期：即当累积生存率为50%时所对应的生存时间，表示有且只有50%的个体可以活过这个时间。
(图片来源于网络)
?传统手术适应证在扩大?
传统的结直肠癌肝转移手术适应证主要包括以下几个方面：
(1)无肝外转移。(2)肝转移灶数目 <4 个，且肿瘤最大直径 <5 cm，切缘 >1 cm。(3)异时性肝转移，且仅累及单个肝叶。 然而，这样严格的标准仅适用于 10%～20% 的 CRLM 患者。因此，国际上众多研究致力于在保证肝切除根治性和安全性前提下，扩大 CRLM 手术切除的受益人群。
(图片来源于网络)
?转化治疗为手术切除提供契机? 转化治疗指的是通过靶向药物、新辅助化疗等手段，实现影像学可见的肝转移灶萎缩，使不可手术切除的肝转移灶经过治疗后获得手术切除的机会。 随着转化治疗的广泛应用，外科手术技术与设备的持续改进以及新型抗肿瘤药物和方案的不断出现，肝转移灶能完全切除的 CRLM 患者 5 年总体生存率现在已提高到35%～40%。因此，建议符合手术切除条件并能耐受手术的患者应及时接受手术治疗。
(图片来源于网络)
?肝内复发病灶的再次手术?尽管手术切除可延长患者生存时间并为治愈疾病提供可能，但 CRLM 肝切除术后患者仍存在着非常高的复发率。 针对肝内复发病灶的治疗手段主要包括化疗、消融及手术再切除，而手术再切除及消融的疗效较单纯化疗具有明显优势。研究表明，尽管术后肝内早期复发预期较差，但积极的手术再切除仍可能取得不错的生存率。 因此，对于术后复发的 CRLM 患者，只要患者自身状况允许，再次手术是必要且安全的。当然，处理肝内复发病灶较初次手术更加困难，对手术医生的手术技巧也提出更高的要求。
(图片来源于网络)
综上所述，外科手术仍是目前结直肠癌肝转移患者获得最大治愈机会的保障，对于不可切除的 CRLM，可通过系统的转化治疗，尽可能提高 CRLM 的可切除性和手术的安全性，再选择适宜的手术方式，为患者提供最大程度的救治。参考资料：
[1] 刘聪,毛家玺,滕飞.结直肠癌肝转移的外科治疗进展[J].中华肝脏外科手术学电子杂志,2020,9(04):308-312.[2] 中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(Ⅴ 2018)[J].中华结直肠疾病电子杂志,2018,7(04):302-314.
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