治疗“胃痞”的五大方法
2022/3/18 肖相如频道

     导读:今天学习宋孝志先生治疗“胃痞”的五大经验。

     宋孝志教授临证时,在强调中医整体辨证的基础上,又常根据其病证的病程,证候的演变,自出杼机,如在对胃痞证的治疗上就体现了这样的特点。

     01

     胃痞壅塞,中调升降

     宋教授认为:胃痞一证,临床所表现的症状,如胃脘部(上腹部)痞满壅滞,塞而不通、胁腹胀闷,不思饮食,嘈杂等均与脾胃升降功能失常有关。

     就其生理而言,脾胃居于中焦,脾主升,胃主降。升者,升清布散;降者,降浊行气。

     通过脾胃的升降斡旋,协同均衡,不仅完成了食物消化吸收的全过程,同时也调整了阴阳,补充了气血,荣兴了百骸。

     若其升降不能维系平衡,首先导致的病理改变是清阳不升,浊阴不降,壅塞中焦,失于通泰。进而可因气机不畅,血脉瘀滞兼证迭发,或克伐阴阳,中阳虚损,脉络失养致痞满久而不愈。

     因此,宋教授把权衡升降作为治疗痞满的契机枢转,临床十分重视调整脾胃的升降功能。

     并提出所谓调整升降之法并非仅限于升举与通下,升则包括宣窍、行郁、散结、升发、举陷;降则包括疏理、消积、降逆、渗利、导下。

     临证应根据病因的不同,一法专治或多法同用,使壅滞之邪或升散,或消导,或旁达,方可使中焦痞满尽消,气机通畅,运化恢复正常。

     宋教授常认为胃脘滞塞,胸膈不利,连及两胁嗳气,噫臭者为实痞,治疗多用旋覆代赭汤加枳实等理气行气之品,以降肝胃气逆,条达肝气为胃行其壅滞。

     认为胃脘痞满,气短,自汗,乏力,纳呆,腹中鸣响,便溏为虚痞,治疗多用补中益气汤,以升发脾阳,旷怡胸脘,脾复健运,胃气自转。

     若临证虚实夹杂,脾胃失和,以食后腹胀,仍胃饥思食,脘腹隐痛,大便时溏时秘见证者,升降并调,治疗常用调中益气加枳实。

     方中枳实、陈皮、木香降气下浊,通畅三焦,旨为开通气道;生黄芪、柴胡、升麻升举清阳,意在祛散阴霾。升降互用,相得益彰。

     如宋教授曾治患者司某,女,32岁,病历号:344240。

     胃脘痞满时发时止两年。

     曾服保和丸而收小效,停药证如初。半年来加重,脘满痞塞,嗳声响亮,食后汗出,气短乏力,舌淡苔薄,脉沉。胃镜检查示:返流性胃炎。

     宋教授诊为“胃痞”,属脾虚胃逆,失于升降,用调中益气汤加味治疗。

     处方:生黄芪12g,党参9g,炒苍术9g,陈皮9g,升麻6g,柴胡9g,木香6g,枳实9g。

     服药三剂,自觉胸旷脘宽,然嗳气更响更频,时挟酸苦之液上溢,为脾气虽得升发而胃气不得枢转,遂遣清半夏9g以降胃疏机。

     服药七剂,嗳气渐止,再服两月,症状全消,胃镜复查,胆汁返流消失。

     02

     久痞不愈,燮理阴阳

     脾的运化,胃的受纳是以阴阳作为物质基础和动力的,由其所化生气血,气入经充于阳,血入脉添于阴。阴阳又为脾胃所用,如此周而复始,相辅相承。

     胃痞之初,升降失常,运化呆滞,渐至损阴戕阳,阴不足而胃不濡,阳气伤而寒湿停,痞病日深,累及于肾,精气不泽,阳气不煦,病证更笃。

     因此,宋孝志教授主张,久痞不愈者应从调理阴阳入手,温中补阳以健脾运,养阴和络以濡润胃。

     在用药方法上他更侧重阴中求阳,阳中护阴,以杜养阴之寒凉滋腻太过,凝滞胃气致痞满更甚;又防助阳之辛散恃强,耗伤胃之阴津而痞满难消。

     如临床所见脘腹痞满日久,烧灼样疼痛,伴不知饥,身体羸瘦,舌红少苔之阴虚者,常以黄精伍党参、淮山药益脾润胃,补虚添精;山楂配芍药、甘草酸甘化阴,滋补胃阴,濡养胃络,助胃和降;佐以黄芪、陈皮、砂仁启发脾阳,运动阴药,防其碍脾滞胃。

     若临证见痞满悠悠,晨宽暮急,喜暖喜按,喜热饮,甚或有自觉腹中凉,面色萎黄,大便清溏,舌淡苔白或腻之脾胃阳虚者,常以金匮肾气方助阳携阴,温运除满。

     如宋教授曾治一女患者柯某某,诉胃脘痞满八年,加重两年,自觉冷气充塞于脘腹之中,时值初夏,脘腹部仍护一棉衫,嗳气频繁,多次胃镜检查,病理诊断:萎缩性胃炎。

     曾服附子理中汤等中药数十剂,感觉咽干发热,胃中冷痞充塞依旧不减,舌淡胖,苔白,脉沉。

     宋教授诊后谓:脾阳不足,源在釜底乏薪,独用姜附与之无助,反引脾之阴火上升,当以补阳护阴。

     处方:附子9g,肉桂粉3g,熟地9g,山药15g,山萸肉9g,茯苓9g,砂仁6g,泽泻9g。三剂。

     二诊,自觉腹中冷气消散,肠鸣,矢气增多。宗原方之意,继服月余,痞满已除,但仍不欲去棉衫,是为阳气虽复,而气机不展。

     故方中去肉桂、山萸肉,加乌药9g。再服半月,来诊时诉胃中冷气已平,棉衫尽去。

     03

     痞满兼痛,调和气血

     临床观察胃痞之证,初起多唯痞而不痛,随病情的发展常伴发胃中隐痛或刺痛,灼痛的出现。

     宋教授以为:此乃因痞伤及气血之故。

     痞病之初,邪之不实,气血尚盛,虽发壅滞之弊,但络脉通畅;痞之日久,邪入脏腑,损经伤脉,气滞血涩,瘀滞不行,遂因不通而发疼痛。

     治疗应以调气和血为法。

     气滞为主者,宋教授自拟砂半理中汤。药物组成:砂仁、半夏、香附、枳壳、良姜。

     方中砂仁能“醒脾、降胃、益肾”,(《本草纲目》),可理元气,通滞气,散寒饮痞胀;砂仁可促进胃液分泌,调整胃肠功能,是方中之君。

     半夏降逆和中,消痞除胀为方中之辅药;枳壳疏郁结,畅气机;香附行气理血。此三药现代药理研究证实,均可促进胃肠蠕动,加速代谢,调整消化道平滑肌的舒缩,缓解痉挛。

     高良姜温运中气。

     诸药合用,祛壅除滞,畅机活络而消痞痛。

     若以血瘀为主者,宋教授常施以五灵脂散加味治疗。

     方中以五灵脂为主药,活血化瘀;辅以元胡行气通络止痛;配合没药、乳香散瘀活络;佐以草果辛窜破瘀逐邪。

     他临床以此方治疗血瘀胃络之痞痛每每获效。

     临证见气血失和而发胃痞疼痛者常以砂半理中汤与五灵脂散合用,依气滞血瘀之轻重而断药物之用量。

     如曾治一女患者闫某某,自诉因患颈椎病服药后而发胃脘痞满三年,历服中西药不效,反加疼痛半年。

     刻下脘腹胀满,欲嗳不出,欲吞不得,餐后加剧,夜间胃脘刺痛,舌暗有瘀斑,苔薄,脉沉。胃镜及病理检查诊断:浅表萎缩性胃炎,十二指肠球部溃疡。

     证属:痞满、“胃痛”。为气血瘀阻胃府。

     处方:砂仁6 g,香附9g,枳壳12g,五灵脂9g,制乳香9g,没药9g,草果9g,元胡9g,良姜9g。

     服药七剂,自觉腹中有气窜动,痞满减轻,胃脘夜间刺痛依然,为气行瘀不散,方中加丹参15g,服药十剂疼痛尽消,守法服药一月。胃痞至今未发。

     04

     痞兼纳呆,健脾悦胃

     常有胃痞之证,进食则痞满加剧,空腹则痞满减轻,时值日久,病人常伴发厌食纳少。不知者常以消导为法,久治而不愈。

     宋教授谓:此非尽为实证,多为因虚而发,虚亦有在脾在胃之分,在脾者,为脾虚不能“磨食”,无力为胃代行磨糜消化,每当进食脾运负荷更重,脾惫更剧,故而痞满加甚。

     此类病人常在胃肠钡餐造影时发现胃肠动力学改变,张力低下,蠕动缓慢。

     其临床证候特点:痞满而不能食;在胃者多因胃之津液匮乏,使得其濡润,顺降功能失常,空腹时尚能自全,而进餐后糜化濡和乏力不胜,致中焦痞满。

     此类病人临床胃液分析发现,胃酸分泌水平以及消化液分泌水平均较低下。由于消化酶质量的变化而致食物消化过程延缓。

     临床证候特点,不知饥饿,食之无味。

     正因纳呆之候为虚实兼见。因此,宋教授反对见纳呆即施山楂、麦芽、神曲之类,主张针对病因治疗。

     脾虚所致纳呆,用健脾益气的香砂六君子汤以调整自身消化机能,可加紫苏、厚朴以健运理气消痞,提高胃肠的蠕动频率;

     胃阴不足者,用乌贝散之咸寒育阴润气,加黄精、金石斛、炙枇杷叶濡悦胃府,配枳实以调其顺降。

     若兼烧灼,泛酸、口苦、咽干则加大剂量山楂(30g以上),以酸制酸,兼以敛收胃阴。

     据宋教授观察,食积停滞之实痞多见于胃痞之初,临床证候特点:脘酸痞胀,嗳腐吞酸,口中异味。

     治疗常用二陈汤加熟地或生地、焦三仙、内金、木香以行气除滞,调整胃肠活动节律,达以运脾开胃之功。

     亦有因积滞日久,而化热生痰或痰热内壅者,临床证候特点:脘满胁胀,口苦,烦躁,苔黄。

     治疗常用温胆汤清化积滞,化痰清热,行气和胃,协调脏腑。

     若伴失眠者多加秫米,以配半夏除痰消滞和胃,使之能寐。

     05

     寒热痞满,调理肠胃

     胃痞一证病程中,临床症状演绎为寒热错杂者多有之。

     宋教授认为,这与脏腑的基本属性相关。因胃痞病在中焦脾胃,胃为阳明,多热多实,脾为太阴,多虚多寒。

     根据患病诱因之不同及个人体质方面的差异,邪可从寒从热。

     如《伤寒论》中的“太阳病误下”,或因脾气虚弱,外邪乘隙入里,邪结于胃,或湿热留恋中焦,湿伤脾阳,热郁胃中均可导致寒热错杂之痞满证;

     实热者多伤于胃,证见:脘膈以上灼热如塞,泛酸,口苦,烦躁,欲冷饮;

     虚寒者多病于脾,脾之不足,温运功能低下,谷气下流,证见:肠鸣,腹部喜暖再按,腹中冷痛胀坠,便溏或饮冷即泻。寒热交叉错杂,舌苔黄,脉弦滑或沉细。

     凡见此证,宋教授即归咎于胃热脾寒,肠胃失和。

     临床发现此类病人多在慢性胃炎的基础上伴发有胃肠功能紊乱。消化道造影常提示有肠道激惹现象。治疗常以辛开苦降之法,多用泻心汤之类。

     上热下寒者用半夏泻心汤,以黄芩、黄连苦寒清降胃府之热;用党参、大枣、甘草之甘温,补虚健脾;用干姜半夏辛燥温散脾经寒邪,以暖大腹之气而温煦肠道。

     若兼有呕恶者,加吴萸助半夏降逆辛开,协干姜温经散寒;若表现为腹中雷鸣,呕而恶食则,加生姜,与干姜守散同用,散寒化饮,降逆和胃;

     若脘腹痞满,冷痛,大便清稀,加川椒配干姜温脾散寒暖肠;若因湿热未清,壅滞中焦,加白蔻、薏苡仁、厚朴清热利湿除痞;若热恋上焦,肝胃郁热而烧心泛酸者,加乌贼骨、贝母配黄连清热制酸。

     宋教授以此寒热并用,升降同方治疗胃痞寒热错杂,每每多验。

     如曾治一男患,因嗜酒成癖,而发胸膈满闷,烧灼窒塞,时挟酸上溢,时胃胀痛呕恶,肠鸣,便溏,日行2-3次,遇凉而发腹泻。

     舌边尖红,苔根黄腻,脉弦而沉。因久治不愈而寻师求医,析之病情,属肠胃不和,气失枢转。

     处方:黄连5g,炒黄芩9g,干姜9g,党参9g,半夏12g,葛根9g,炒枳壳9g,甘草6g,大枣6g。

     服药5剂胸膈窒塞消减。方中加煅瓦楞12g。七剂而泛酸已平,便已成形,继服月余。诸症均愈。

     注:具体治疗与用药请遵医嘱!本文选摘自《北京中医药大学中医学家专集》,龙致贤主编,人民卫生出版社出版,1996.8。本公众号仅用之进行学术交流,若有侵权请联系删除,转载请注明出处。

     封面图来源于摄图网。

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