用得好，中成药也是“退热”王牌 —— 小柴胡颗粒搞定抗生素无效的细菌感染
2022/9/22 7:00:00 肖相如频道
肖相如按：细菌感染，血象高出正常值一倍，反复发烧、怕冷，用抗生素无效，用小柴胡颗粒后血象正常，症状消除。这是五期弟子袁丽莎在师门大讲堂的分享。
| 作者：袁丽莎(肖相如师门五期弟子)
感谢师门给予我这个机会，由于我并没有丰富的临床经验，所以，就以自身为例，分享我亲身服用小柴胡汤的经历，以及由此复习《伤寒论》所引发的一点感悟和思考。
01
首先，我汇报一下病发诊治的经过。
在去年11月的某一天，我在下夜班以后，中午的时候逐渐开始出现胸闷，吸气时胸骨后疼痛，颈项部拘紧疼痛不舒，逐渐发展为头痛、腰痛、全身肌肉关节的酸痛；
怕冷水，怕接触凉的东西，因为接触后不舒服，没有出汗，同时伴有恶心，食欲不振，测体温37.5℃，发烧不高，没有干预用药。
到第二天晨起出现咳痰，咳两三口绿色浓稠痰，低烧持续到下午，才开始感觉身上疼痛缓解，测量体温恢复正常。
我回忆在发烧前一天曾有受寒，有1个小时的时间在一个比较寒冷的房间里，当时有感觉一阵阵怕冷。
之后两日没有发烧，但是出现明显的气短胸闷，一句话说不完，气就不够用了。后又赶上在医院值班，当晚再次发作，由恶寒手脚冰冷，颈项部拘紧不舒，逐渐发展，症状大多同前。
但是，晚上出现心烦失眠，睡觉盖着被子，但刚入睡没多久就醒了，因为发烧热的心烦，难以入睡，掀开被子，不一会又开始一阵阵怕冷，只好再盖上被子，就这样反复盖被子，心烦，掀被子。
终于，在后半夜两三点钟出了一身汗，这个时候感觉身上也清静了，热也退了，就安静的入睡了。
这次之后便找朋友开方，舌质红苔少，方药开了小柴胡汤加减：人参换成党参，加了竹茹、苏叶、连翘、生石膏、白芷、葛根、苦杏仁、甜菊叶。
北柴15，黄芩9，党参9，法半夏6，生姜6，大枣6，竹茹6，苏叶6，连翘9，生石膏15，白芷6，葛根9，苦杏仁6，甜菊叶2，3付。
吃完2付后出现流鼻血，咳痰大有好转，发烧亦没有发作。
《伤寒论》47条言“太阳病，...自衄者愈”。鼻出血可能是外邪有出处，是向愈的征兆，这时我掉以轻心，以为药到病除，便没有继续服药。
然而，在这之后的几天，却没能做好病后休养，而是做了大量的体力工作，结果不到一周便再次发作，症状同前。
这时发病已十来天，反复的发热，身边的老师也开始怀疑我是不是结核感染或风湿性疾病，因此我到急诊科查血，做胸部CT。
结果血象较正常增高近一倍，WBC 19×10^9/L，N 88.3%，提示细菌感染，胸部CT影像没有显示明显的肺部炎症，也没有看到明显的结核病灶。
急诊科的老师说：血象这么高，你可真能扛啊!
但说实话，自我症状感觉并不太重，体温甚至没有超过37.6℃。
当即他就建议输液，输了头孢呋辛，连输3天再改口服，累积用药1周。于是在两周内没有再次出现发烧。
本以为疾病到此痊愈，也没有再复查血象。然而，当我再次返回医院值班，当天劳累后，晚上又再次发热，后半夜自行缓解，5天后同样在值班时发烧。
这时再次复查血象，WBC 17.05×10^9/L，N 82.2%，也就是说，虽经过一周抗生素的治疗，但是与上次相比却几乎没有多少变化。
如此相同的剧情在一个多月的时间里反复上演，而且总是在劳累值班期间发作。这个时候，我开始求助于肖老师。
肖老师在了解病情后，告诉我吃小柴胡颗粒原方。我服用了两三天，咳痰就基本没有了，坚持服用了1周，我再次复查血象，竟然神奇般地恢复正常了，WBC 5.87×10^9/L，N 62%，此后也没有再次出现发烧和咳嗽。
这就是发生在我身上的病例。
02
总结一下病例特点：
1. 起初因感受寒邪发病，发热持续一天，于午后自行缓解；
2. 此后反复发热，规律发热，每当劳累值班则发热，每次发热于后半夜自行缓解；
3. 发作时症状以颈项部拘紧不舒为开始，逐渐发展为全身疼痛，伴有恶冷水冷物，怕冷，恶心，食欲不振，咳嗽咳痰，发热热度不高，在37.7℃以下，发烧时无汗，汗出时热退；
4. 小柴胡汤加减方应用有效，但服用时间短，且没有注意病后调摄，劳累加重，故又复发；
5. 有明确的细菌感染，抗生素治疗效果不佳，小柴胡颗粒服用一周，症状消失，血象正常，感染去除。
03
下面是针对这个病例，我复习《伤寒论》的一些思考。
首先，辨别疾病是何经病变？
因感受寒邪，病初有恶寒发热，头项强痛，应该是太阳表证。
《伤寒论》第9条，“太阳病欲解时，从巳至未上”，就是说从上午9点到下午3点，是太阳病邪气得解的时间。
从第一次发热来看，发烧确实从前一天持续到第二天的午后，才热退，符合太阳病邪气得解的时间。
但是，从整体病程来看，反复发热一个多月的时间，虽然在太阳病的病变时间上，并没有具体的限制。
第37条，“太阳病，十日已去···脉但浮者，与麻黄汤”。就是说，即便是太阳病十天过后，只要还是太阳病的表现，仍然是太阳病。
但是从第7条和第10条看出，太阳病是六日愈、七日愈、或十二日愈，结合现代对感冒的认识，一般免疫系统发挥作用，机体自愈的时间也是一周左右，所以太阳病能持续一个多月时间，可能性是比较小的。
那么，到底如何判断太阳病是否发生传变？
第4、5条也明确告诉我们，“颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”、“阳明少阳证不见者，为不传也”。
也就是说，出现频频恶心呕吐，烦躁不安，脉象变化，有他经病证表现的，才是传变。
阳明病为胃家实的里热实证，显然此次并无阳明病证。
少阳病，第263条和96条叙述了少阳病小柴胡汤的主证，口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。
可以发现，往来寒热、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕是我发病中出现的症状。
心烦，是胆火扰心出现心烦，这里也呼应了第4条“颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”，这里心烦应该是由太阳传变到少阳的一个证据；
而太阳病12条桂枝汤证中“鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，说明太阳中风也有胃气不和导致的干呕；但这里喜呕应该是说呕吐加剧，我在病程中的恶心呕吐并没有出现加剧；
另外在桂枝汤证中只提到了干呕，并没有提及不欲饮食，但桂枝汤有脾胃虚弱，胃气不和，推测不欲饮食应该也是存在的，所以不欲饮食、恶心呕吐在此不能作为传变的依据；
往来寒热是少阳主证，而太阳中风的桂枝汤证中也有发热恶寒，第12条“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”，这两个恶寒发热的区别是什么？
在97条中，“正邪分争，往来寒热，休作有时”，告诉我们少阳经的发热是一会怕冷，一会怕热，而且有规律的停止发作，复发，即定时的，周期性的恶寒发热，而不是一直恶寒发热。
而太阳病的恶寒发热没有提到休止，也没有提到定时发作，临床上也可以见到，有的患者感冒后高热，不用退烧药很难退烧，有的儿童，可以发烧持续几天，等热退了感冒也就好了；
而少阳病的“往来寒热，休作有时”则不然，它是可以自行缓解，之后又定时而发。
因此，在上述病程中，第一次发热是持续一天，直到第二天的午后才缓解，而从第二次发热开始，就具有了特殊的特点，就是每次到下午傍晚开始发热，在后半夜热退，这也正应了272条，“少阳病欲解时，从寅至辰上”，就是半夜3点到早上9点少阳病邪气得解。
发热时一会怕冷，一会怕热，也就是“寒热往来”；热退后休止几天，当再次劳累在医院值班时又发作，也就是“休作有时”。
这些证据表明，应该是在病程很早的时候，就发生了向少阳的传变，这也是应用小柴胡汤加减方2付就有效的原因。
但是，服完2付药后病又复发，可见除外方药对证，病后调摄对正气恢复是十分重要。
第一次服完小柴胡汤加减方后，由于失于调摄休养，过度劳累，正气没有恢复，且服药时间短，邪气没有完全得解，从而再次发作。
好，现在明确了，疾病应该是从太阳传变到少阳，用小柴胡汤应该没有问题。
但是，再次阅读96条原文，主证中并没有咳嗽。
咳嗽出现在或然证中，加减法中提到“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”，根据以方测证，以药测证，干姜、五味子、半夏是小青龙汤的组成药物，温肺化饮止咳，所以这里应当是寒饮犯肺的咳嗽，应是咳痰清稀；
小柴胡汤原方中黄芩性苦寒，可清肺热化痰，因此以药测证，小柴胡汤本身应该就可以治疗肺热咳嗽。
所以，在病程中出现的咳嗽，咳绿色浓稠痰，应该是肺热咳嗽，所以小柴胡汤没有加减就治愈了。
这也提示我们，学习《伤寒论》原文，一定要灵活透彻的理解书中未明之义。
仲景惜字如金，对于没有说明的部分，我们要主动发掘，而不是拘泥固守，僵硬死板，断章取义，否则将是管中窥豹，盲人摸象，难以知其全貌，也不能获得良好的临床疗效。
04
在初学《伤寒论》时，我对原文字面上的矛盾之处，存有诸多疑问不解，难以明其义，但是，当结合具体病例，再次研读原文，推敲其义，结合肖老师的讲解，才觉得有一丝豁然开朗，也再一次折服于肖老师对原文理解之透彻；
因为肖老师是在大量临床经验的基础上，结合对原文反复仔细地推敲，揣摩仲景原义，总结并告诉我们符合临床实际的理论阐释。
虽然我们可能一时难以遇到很多典型的病例去一一印证，但是，首先记住肖老师的讲解，等到临床遇到病例的时候，再去运用，才会更加游刃有余，再回头思考，便会恍然大悟，豁然开朗。
这就是我今天的分享，谢谢老师和各位师兄师姐的倾听。以上所述如有不当之处，欢迎各位师兄师姐能够给予批评指正。
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注：封面图来源于摄图网。
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