疼痛——抑郁症的特殊信号
2015/6/1 心领神荟
抑郁症除了表现为悲伤、兴趣缺失、内疚、自责、自杀等症状外，还有很多其他症状，疼痛就是其中之一。但是，疼痛却是抑郁症诊断中最容易被忽略和误诊、漏诊的症状。对此，精神科医生称之为疼痛性躯体症状，描述这类症状的词汇多种多样，如慢性疼痛性躯体症状、医学无法解释的症状、躯体化症状等。正因为患者的症状表现为疼痛(背痛、头痛等)，因此常就诊于神经科、骨科、疼痛科等，不仅浪费了医疗资源，也贻误了患者的病情，错失早期诊治的机会。
疼痛：精神疾病常见症状
在精神疾病患者中，疼痛是极常见的一种症状，其中以头痛最为多见(图1)。在精神疾病患者中，头痛的患病率达64%，而在健康人群中只有48%。另外，几种常见的疼痛症状，如肌肉疼痛、胃痛、胸痛等，在精神患者中患病率分别为53%、51%、46%，但在健康人群中则低得多，分别为27%、20%、14%。
研究显示，抑郁症患者伴有躯体性疼痛症状的患病率为65%；重度抑郁症患者中伴有一种以上慢性躯体疼痛症状者高达43.4%，常见背部、胃肠道、关节、肢体疼痛和头痛，而在其他患者中仅为16.1%。慢性躯体疼痛与抑郁症有紧密关联，而且其严重程度与抑郁症严重程度呈正相关(图2)。
另外，有研究发现，转诊到精神科或神经科的患者大部分表现为抑郁伴发疼痛，而且多数患者因疼痛就诊于各科室，做了各种检查，但却没有发现器质性疾病。这提示我们，在遇到这类不明原因的疼痛性躯体症状时，应该想到这种疼痛可能是情绪问题所致。
一项调查结果显示，在中国因为非特异性疼痛而就诊于神经科的患者中，有49.2%符合当前抑郁发作的诊断标准，其中80.7%的患者评价其疼痛为中重度，但仅有14.2%的患者在过去3个月内接受过抗抑郁治疗。
由此可见，非特异性的疼痛困扰着很多患者，这提醒其他科的医生，如果患者主诉“疼痛”，但却查不出躯体疾病，应及时建议患者到精神科就诊。
抑郁症与疼痛紧密相关
人体内有两种主要的神经递质，即5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)，这两种递质与抑郁症和疼痛发生及治疗密切相关。在人类大脑中，大部分5-HT束起源于中脑中缝核，大部分NE 束起源于中脑蓝斑核。5-HT和NE在脑内经上行通路向上投射，直接刺激很多脑区，包括大脑皮层和边缘系统。
大脑皮层(包括前额叶皮质)主要参与执行功能的管理，边缘系统(包括海马、前扣带回皮质、下丘脑和杏仁核)主要参与行为、动机和情绪的管理。当5-HT和NE系统功能低下时，就会发生抑郁。
另外，5-HT和NE还经下行束向下投射到脊髓，参与疼痛的调节，是下行通路中抑制疼痛的关键神经递质。因此，增加5-HT和NE系统功能或突触间隙内5-HT和NE的浓度，可能抑制中枢性疼痛。
由此可见，疼痛症状与抑郁情绪在神经生物学上有着紧密的关联，这就解释了抑郁症患者缘何会出现疼痛性躯体症状；5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)类抗抑郁剂能有效改善抑郁情绪；去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)类抗抑郁剂既能有效改善抑郁情绪，又能有效缓解抑郁症伴有的疼痛性躯体症状。
抑郁症与疼痛互相影响 杏仁核是桥梁
从脑解剖学角度看，抑郁症会影响到很多脑区，如岛叶皮质(对感官体验整合信息产生情感的相关皮层)、前额叶皮质(参与执行功能的管理，包括工作记忆、决策、计划以及判断)、前扣带回皮质(主要在理性认知功能方面起作用，如奖赏期待、决策、共情、情感整合、情绪刺激以及注意力功能)、海马(联想记忆和情感记忆形成和储存的重要场所)、杏仁核(在形成和记忆情感反应起着重要作用)。
有趣的是，抑郁症影响的脑区，同时也参与疼痛的感知和处理，疼痛刺激亦主要激活与抑郁症相同的脑区，包括岛叶皮质、前额叶皮质、前扣带回皮质、海马和杏仁核，影响大脑对疼痛的处理及对疼痛的情绪反应，其中杏仁核被认为是联系情绪和疼痛的桥梁，负性情绪可以增强杏仁核活性，从而增强对疼痛的感知。相反，正性情绪抑制杏仁核的活性，从而降低对疼痛的感知。
抑郁症者有大脑器质性改变
神经影像学相关资料显示，抑郁症还会造成大脑的器质性改变。
一系列研究发现，抑郁症患者的海马、杏仁核、前扣带回皮质和前额叶皮质背内侧的灰质容积均显著下降，而慢性疼痛对大脑也有毒性作用，会造成灰质萎缩， 慢性疼痛的患者整个脑灰质容积下降5%～11%，相当于10～20年的正常老化。
有关脑源性神经营养因子(BDNF)的研究发现，急性或慢性应激和疼痛可导致小鼠海马内BDNF水平显著降低，而复发性抑郁和自杀企图也与人类血清BDNF低水平相关，这也提示了抑郁症与疼痛相关联性。由此可以部分揭示为什么抑郁症的患者会出现疼痛性的躯体症状。
及时识别疼痛
作为精神科医生，疼痛性躯体症状的识别对疾病的正确诊断和治疗至关重要。
首先，医生应主动询问患者的疼痛性躯体症状。
亚洲的一项流行病学调查显示，到专科医院就诊的重度抑郁患者中，疼痛的发生比例平均为52%，我国大陆地区最低为35%，香港地区最高为73%。目前仍有相当一部分医生认为有疼痛症状的抑郁症患者不多，这可能是因为患者到精神科就诊时，本身没有意识到躯体不适其实是情绪问题的一种表现，所以没有主动诉述。另外，抑郁症患者常见的痛性不适感并非都很直观，如与肌肉紧张相关的头部紧箍感、项背僵硬、沉重、酸胀等，有些患者还会有躯体不适，如皮肤下蚁(虫)行样感觉、皮肤像冷水浇或发烫的感觉、身体里有股气上升或者下坠感、消化道异物感、吞咽困难等，甚至就是完全描述不清的“浑身不舒服”等。
心理社会因素对疼痛的发生和发展起着重要作用，影响疼痛的心理社会因素有早年社会学习的经验、对疼痛的认知、情绪、人格、文化背景以及性别、年龄等。尤其是不良情绪，如抑郁、焦虑、恐惧常会伴发或加重疼痛。精神科医生应主动询问并仔细鉴别，尤其是在其他科室多次就诊但未查出躯体疾病的患者，须尽早识别其是否为抑郁症伴有的疼痛。
其次，对患者的疼痛症状予以明确诊断。
早期诊断是早期治疗的前提。表现为躯体疼痛的患者，多数已在其他科室就诊并做了相关检查，参看以前的检查结果，再根据抑郁症的诊断标准，对其予以明确诊断非常重要。同时，应对患者解释为什么抑郁症患者会有躯体疼痛。患者只有认可了抑郁症的诊断，才会接受抗抑郁治疗，提高治疗的依从性。
再次，重视抑郁症伴有疼痛患者的治疗。
抑郁症患者如伴有疼痛躯体症状对其预后影响很大，一方面加重患者的精神痛苦体验，使疾病延迟或无法治愈，增加复发和自杀风险，另一方面增加不必要的医疗资源消耗。因此，抑郁症伴有疼痛的诊断一旦确立，应立即选择抗抑郁剂进行系统治疗，其中以去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)类抗抑郁剂为首选。研究证实，阿米替林、多塞平、氟西汀、帕罗西汀等，对抑郁症的疼痛症状有很好的疗效。一般情况下，经抗抑郁剂治疗使抑郁症获得痊愈时，疼痛症状自然会消失，不需额外服用止痛药。
结语
疼痛是抑郁症的常见症状之一，应该引起临床医生的高度关注，尤其是综合医院的医生，如心血管科、呼吸科、神经科、骨科等，如果患者表现为躯体疼痛却又查不出躯体疾病时，应及时建议患者到精神科就诊。抑郁症患者如伴有疼痛症状，会严重影响患者的预后。因此，关注患者疼痛性躯体症状，有效治疗抑郁症，才能使患者得到真正的治愈，也才能使患者进一步恢复的社会功能、提高生活质量。
作者：周沫
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