精神分裂症治疗趋势探讨
2015/6/25 心领神荟

     随着精神分裂症概念的变迁，其治疗模式也在发生改变。目前，精神分裂症的治疗被生物-心理-社会模式所塑形，形成“三脚凳”格局：

     △ 主要使用抗精神病药的生物学治疗手段，通过阻断脑内多巴胺受体及调节脑内其他神经递质系统的效应发挥作用，目前也是最主要的方法

     △针对精神分裂症精神病理学中的某些具体点(如异常突显及轻率定论)的心理治疗，此类治疗正在得到越来越多的关注；

     △致力于职业康复的心理社会治疗手段(如支持性就业项目)。

     若要探索精神分裂症治疗手段的发展趋势，可着眼于以下5个领域：

     △ 在经典药物基础之上探索新型药理学制剂；

     △精神分裂症心理治疗的进一步发展；

     △新型躯体治疗手段，如经颅磁刺激(TMS)及深部脑刺激(DBS)；

     △通过实施新指南或研发更有效的医护模式，改进精神科医疗的质量；

     △研发基于需要的、个体化的早期干预措施。

     一、新型药物

     目前的抗精神病药主要以D₂受体为靶点，而正在研发中的新型药物则通过谷氨酸受体、甘氨酸转运体及α₇烟碱乙酰胆碱受体发挥疗效。然而迄今为止，这些机制的药物没有一种取得突破性进展。除了目前抗精神病药物已展现出足够治疗活性的幻觉及妄想之外，新的治疗靶点将会是那些阴性症状，如意志及快感缺乏，以及认知症状，如工作记忆损害。

     另一个工作重点在于，在现有抗精神病药基础之上最大程度的减轻不良反应，如运动障碍、心律不齐及代谢综合征，上述副作用限制了现有药物在临床中的可接受度。

     我们可以确定用于对精神分裂症患者进行分层的生物标记物，以开发预测模型及强化数据分享及协作。我们亟需上述措施，以明确精神分裂症治疗药物研发的未来。

     二、精神分裂症心理治疗的发展

     在过去的20年间，大量研究显示认知行为治疗(CBT)可有效减轻精神分裂症症状，尤其是在与抗精神病药联用时，而精神动力学心理治疗则是无效的。精神分裂症心理治疗领域的发展体现在，有证据显示心理治疗可有效改善特定的精神病性症状，例如幻听。很重要的一点是，我们可以在精神分裂症治疗机构及日常临床工作中开展这种新型心理治疗，以改变长期以来针对精神分裂症心理治疗传统而过时的虚无主义态度。

     三、新的躯体治疗手段

     该领域的一个最有潜力的治疗手段，在于重复经颅磁刺激(rTMS)在控制精神病性症状中的使用。然而在随机对照研究中，目前治疗方式的疗效较为有限，且疗效在不同的症状维度上有所差异。我们希望，基于临床资料或生物标记物认真选择那些可能对rTMS治疗产生应答的患者，或者优化治疗方式，通过上述方式，这一治疗手段可以在更大的范围内得到应用及接受。例如，一项新近发表的综述显示，刺激位置及类型对于rTMS减轻幻听症状强度的效果具有重要影响。

     另一个研究领域在于DBS治疗精神病性症状所取得的进展。这一状况主要受DBS治疗帕金森病的驱动，而对于紊乱的神经回路的阐述则推动了DBS治疗程序的发展。尽管模型化研究显示，DBS原则上有望成为纠正精神分裂症紊乱的脑网络拓扑学的治疗手段，然而，我们仍需明确哪些患者可能从DBS治疗中获益，并了解该治疗手段的潜在副作用。很明显的一点是，该手段的侵入性将成为议题，而针对精神病性障碍患者开展侵入性治疗手段所浮现出的伦理学问题也需得到解答。

     四、改进精神分裂症患者的医疗服务

     此前内容所探讨的是新型抗精神病药、心理治疗方法及躯体治疗手段的发展，这些手段在2020年之前都不太可能在短期内取得广义层面上的成功。因此，我们需要一些更便捷的手段。其中精神分裂症诊疗的一个潜在增长点即在于：优化现有证据及治疗手段的应用。

     (一)通过践行指南改进医疗服务

     改进医疗服务的一个途径在于应用指南，后者对现有证据进行了总结，并针对临床实践提供了建议。精神分裂症指南在全世界范围内均可使用，在临床实践中的使用应得到加强，而我们也应针对指南应用的效果进行评价。此方面研究尚较为稀缺，但已有证据显示，指南的应用及依从改善了精神分裂症治疗的转归。

     (二)新型精神分裂症医疗模式

     理想状况下，指南的应用可能作为一种更为全面的精神分裂症治疗模式的一部分，为精神科医疗提供最好的证据；与此同时，该模式也应包括开发新的治疗结构，例如强化门诊医疗服务，以及针对患者的个人及时间需要制定个体化治疗项目。这些模型同样有助于弥合当前精神分裂症治疗的鸿沟。这些模型应具有以下特点：

     △具有循证学依据，致力于将科学进展快速转化为临床实践；

     △使用各个层次的信息来源；

     △形成与当地精神卫生工作者的协作网络；

     △提供个体化的、基于需要而调整的、具有阶段特异性的诊断及治疗模块的组合；

     △提供聚焦于临床症状、功能水平、生活质量、精神卫生相关知识、服务信托及患者/家人赋权的、以人及康复为中心的全盘措施。

     五、基于需要的、个体化的早期干预措施

     目前，精神分裂症早期的临床标准已经形成，但我们仍需要确定个体风险预测的生物标记物，以推动决策进程。一个有潜力的手段是，使用精神分裂症高危个体的头颅神经影像学数据及机器学习算法，以获取基于生物标记物的预测结果。在当前的技术条件下，病情转归的预测成功率约为80%，但很显然，这一数字仍需进一步提高，以提高临床实用性，而实现这一目标的具体途径很可能是联合使用生物标记物。

     临床研究显示，在精神病全面发作之前，往往存在多年的前驱期，而在幻觉妄想等所谓的阳性症状出现之前，认知功能损害及包括抑郁及意志减退在内的症状可能已经出现。参考神经影像学数据，这些临床特征提示，在多巴胺所导致的精神病性状态之前，前驱期可能是预防疾病进展的机遇。我们的挑战在于找到那些精神分裂症高危个体，并确定哪些治疗手段在这一疾病阶段是安全有效的。

     文献索引：Gaebel W,et al. Schizophrenia in 2020 - trends in diagnosis and therapy.Psychiatry Clin Neurosci. 2015 May 25. doi: 10.1111/pcn.12322. [Epub ahead of print]

     文章转载自医脉通

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