抑郁症的多学科协同治疗
2015/7/2 心领神荟
抑郁症是一组复杂的疾病，其复杂性表现在病因、发病机制、临床表现、治疗和预后的不一致，许多患者同时伴有躯体疾病，治疗中要根据患者不同的危险因素和伴发疾病，与其他专科医师协调治疗方案。美国精神病学学会(American Psychiatric Association)于2010年10月正式发布的第3版《抑郁症治疗指南》(以下简称《2010版指南》)，在精神科治疗的10项基本程序的第6项强调了“与其他相关专科医师协调治疗方案”。这一改变使精神科医师在治疗抑郁症时更注重根据患者的躯体状况和相关的治疗来评估与抑郁症治疗的关系。
一、抑郁症与躯体疾病共病的原因
成年早期起病的抑郁症患者的病因解释多归因为遗传，他们中的部分可能是双相障碍，共病躯体疾病的比例低，这些患者的治疗主要由精神科完成。中年后起病者发生躯体疾病的比例高于普通人群，这些患者更多合并心血管疾病，其基本机制是血管内皮功能失调。
抑郁症合并躯体疾病，一方面可能是由于患者对躯体疾病产生的持续应激而导致的心因性反应，或躯体疾病与抑郁症有相关联的发病机制，如脑血管疾病、脑退行性疾病、甲状腺功能减退、胰腺癌等；另一方面可能是因为对躯体疾病的治疗而导致抑郁，如利血平治疗高m压而导致抑郁，目前常见的是皮质激素的长期使用、干扰素治疗病毒感染等；第三方面是患者原来就患有抑郁症，随后又出现躯体疾病等。抑郁症合并躯体疾病的结果是导致患者预后不佳，且治疗困难，对于合并较多疾病的老年人更是如此。因此，要仔细对躯体疾病与抑郁症的关系进行相关的医学评价。这些合并躯体疾病的患者经历了非精神科专科医生和全科医生的诊断和治疗，也可能经历非医生如临床心理治疗师的评估和心理社会治疗，这时精神科医生要与患者和其他医生进行充分沟通，获取相关信息来指导制订治疗方案，并确保所有治疗的协同或协调是十分重要的。
二、抑郁症共病的治疗
中老年患者是抑郁症合并躯体疾病的高发群体，他们常常服用多种药物治疗躯体疾病，尽管如此，抑郁症的治疗仍然十分重要。有研究显示，合理选择抗抑郁治疗方法，使患者的抑郁获得缓解将有利于躯体疾病的治疗及其预后。
治疗抑郁症需遵循以下原则：治疗过程中对患者的躯体状况进行持续评估，必要时与治疗躯体疾病的相关医生进行讨论并作出决策；选择合适的抗抑郁治疗对于躯体疾病合并抑郁症患者十分重要；心理治疗可以单独缓解轻度抑郁，特别是当抑郁症是对躯体疾病的心理反应时，此外，心理治疗对增加患者治疗的信心，提高其使用抗抑郁药的依从性也十分重要，手册引导的抑郁相关心理治疗(manual-driven depression-specific psychotherapy)，如认知行为治疗、人际关系疗法和解决问题的心理治疗均对抑郁症有一定疗效。
治疗抑郁症合并躯体疾病的患者时，抗抑郁药的使用需个体化，应根据患者情况使用最小有效剂量；避免使用可能加重躯体疾病的抗抑郁药；在治疗抑郁的同时进行相关躯体疾病的治疗；同时要考虑所有使用药物间的相互作用。许多中老年抑郁症患者均合并高血压与代谢综合征相关的疾病，此时的治疗应充分考虑这些相关疾病的治疗，如治疗抑郁症合并高血压的患者，不仅要考虑降压治疗，还可能要进行降脂、抗凝等治疗，同时从药代和药效学角度考虑这些药物的交互影响和交互作用。很多治疗心血管疾病的药物均是通过P450 3A4酶代谢，而抗抑郁药如氟伏沙明是P450 3A4酶的强抑制剂，可能影响心血管药物的代谢。抑郁症状的控制对降低血压有协同作用，部分抗抑郁药如三环类、单胺氧化酶抑制剂、曲唑酮有降低血压的作用，可能导致体位性低血压；高血压病患者使用5一羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂可升高血压，且与使用的抗抑郁药存在剂量相关；部分心血管药物有导致抑郁的作用；心血管药物导致的不良反应如男性性功能下降可能进一步影响患者的情绪或导致对抑郁症状严重程度的误判等。因此，在治疗中需从疾病、药理、药效、药物代谢等多方面认真权衡并作出抉择。
随着对抑郁症与其他疾病间关系理解的增加，治疗其他原发疾病的措施对治疗抑郁有协同作用逐渐被认识。如使用钙离子拮抗剂增加血管通透性，使用阿司匹林抗凝，改善代谢综合征，控制血压，改善各种原因导致的通气功能等均能协同改善抑郁症。此外，在相关研究中发现，抗抑郁治疗对改善心肌梗死和脑卒中后运动功能的恢复有协同作用。这些相得益彰的治疗结果显示了多学科治疗抑郁症伴发其他躯体疾病时的优越性，但其相关的机制需要进一步研究。
总之，《2010版指南》进一步拓展了人们对抑郁症的认识，在抑郁症合并躯体疾病的治疗中，不仅总结了既往心理和药物等有效治疗方法，更进一步加强了与临床医学的联系，使抗抑郁治疗与其他临床治疗能够更好地协同。
文章转载自医脉通
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