图文 | 老年痴呆患者抑郁测查指南要点
2015/11/25 心领神荟
抑郁和痴呆是老年人群最常见的两种精神科综合征，而痴呆共病抑郁往往未被识别及治疗。
现行指南推荐三步法：基于患者的认知功能水平，使用简易精神状态量表(MMSE)、简版老年抑郁量表(SGDS)或Cornell痴呆抑郁量表(CSDD)对患者的抑郁症状进行测查。
测查是改进老年痴呆症患者抑郁治疗的第一步。然而，由于患者、医生及医疗系统层面的种种障碍，针对老年痴呆个体测查抑郁颇有难度。例如，许多阿尔茨海默病(AD)及其他类型痴呆的患者难以提供有关情绪症状的可靠报告，功能严重受损者无法向照料者表达自己的需求或症状。此外，医疗系统及医生的部分因素也阻碍了抑郁症状的检测(图1)。
图1 针对老年痴呆患者测查抑郁的阻碍因素
(Brown E L et al. 2015)
抑郁
一项针对养老院群体开展的研究显示，25%的受试者抑郁筛查为阳性。这一比例接近AD患者抑郁患病率的报道。根据《精神疾病诊断和统计手册》第五版(DSM-5)，患者至少需要同时存在5种抑郁症状，其中必须具备情绪低落和/或快感缺乏，持续至少2周，并导致功能的改变，方可诊断抑郁症。
鉴于许多老年痴呆患者的抑郁症状可能并不完全符合抑郁症诊断标准，Olin等提出新的测查AD患者抑郁的初步诊断标准。诊断标准包括相对较少的抑郁症状(3种，而诊断抑郁症需5种)。此外，鉴于老年痴呆患者抑郁症状的波动特质，症状只需持续较短时间，诊断即可成立。然而，人们仍需开展研究，对这些新的抑郁症诊断标准加以验证。
系统评估
下表列出了抑郁症的主要危险因素。年龄超过60岁的所有个体均应定期进行抑郁筛查。美国老年学会(AGS)建议，个体入住养老院后2至4周进行抑郁筛查，入院后至少每6个月进行重复筛查。
表1 抑郁危险因素(Brown E L et al. 2015)
实施本项指南的要求(图2)：
图2 老年痴呆患者抑郁症检测的实施步骤
第一步——实施简易精神状态量表(MMSE)；
第二步——基于认知功能水平，使用简短老年抑郁症量表(SGDS)或康奈尔老年痴呆抑郁症量表(CSDD)；
第三步——进一步评估或转诊精神科，以进行阳性筛查。
简易精神状态检查(MMSE)
该量表于1975年由Folstein等首次发表，目前已广泛应用于评估老年个体的认知功能。该测查手段所涵盖的范围包括定向力、注意力、计算力、即刻及短期记忆、语言及听从简单口头/书面指令的能力，最高分30分，最低分为0分；对于诊断痴呆而言，≤23分具有较高的敏感性及特异性。
老年抑郁量表(GDS)
该量表已有多种语言版本，操作仅需5分钟所有，且在社区人群、住院患者及疗养院群体中的效度均已得到验证。该量表的简版(SGDS)包含15个是非题，其中并未聚焦于躯体症状：这些症状可能是老年个体躯体疾病的结果。
使用该量表可将受试者分为正常、轻度抑郁及重度抑郁三档，而诊断抑郁的临界值为6分，这一数值与更长版本的GDS具有高度相关性，且针对轻到中度认知损害个体的敏感性及特异性也令人满意。对于MMSE得分≥15分的个体，该量表效度良好。另外，该量表既可以由患者自评，也可通过口头提问的形式完成。
Cornell痴呆抑郁量表(CSDD)
对于任何程度的认知损害患者，该量表均适用。尽管该量表作为严重度评定工具的效度已得到验证，共识也推荐使用其筛查中至重度认知损害个体的抑郁症状。鉴于一些患者所提供的自我报告并不可靠，CSDD同时包含了针对患者及知情人的晤谈内容。≥11分提示可能或确切存在抑郁症。
然而，尽管经由受过培训的研究者或专家实施时，CSDD的信效度良好，但有研究显示，在常规诊疗过程中，该量表的诊断准确性较低。这一结果也强调了操作人员培训及多种信息来源的重要性，包括可靠的病史汇报者。事实上，使用该量表的一个问题即在于培训相关人员所需花费的时间。
结语
由于缺乏简短有效的筛查工具，针对老年痴呆患者抑郁症的测查常常受阻。自我报告量表只适用于轻、中度认知障碍个体，严重认知障碍的个体则需要花费更多时间的、技巧性更强的观察者评定方法。人们仍需开展更多研究，以开发及验证抑郁筛查工具，从而针对不同程度认知受损的老年个体筛查抑郁症状。
文献索引：Brown E L, Raue P J, Halpert K. Depression Detection in Older Adults With Dementia[J]. Journal of gerontological nursing, 2015, 41(11): 15-21.
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