抗抑郁治疗中如何减药、停药、换药？
2016/3/28 心领神荟
一、减药停药
抗抑郁剂治疗要注意停药时机，建议患者不能突然停药或减药—告知患者停止治疗可能出现的症状。
Drug and TherapeuticsBulletin建议：
经过6-8个月的“标准”治疗后，建议药物在6-8周内逐渐减量；
如果患者已处于维持期治疗，则建议减药更缓慢，如：每4-6周减量1/4；
如果疗程不足8周，则停药时间在1-2周内较为安全。
相比于Maudsley处方指南推荐的缓慢减药，我们更推荐在4周减停，举例如下表：
药物
维持剂量(mg/d)
一周后剂量(mg/d)
两周后剂量(mg/d)
三周后剂量(mg/d)
四周后剂量(mg/d)
阿米替林
150
100
50
25
0
帕罗西汀
30
20
10
5
0
曲唑酮
450
300
150
75
0
假如出现撤药反应，药物减停的速度则需减慢，如果药物已经停止使用，应安抚患者，一般症状持续不超过1-2周。
NICE指南建议药物减停时间为4周
告知患者停药、漏服、减药均可能导致撤药反应，通常这些反应比较轻微且可自发缓解，持续约1周左右。如果突然停药，则症状可能更严重。
通常情况下，可在4周内缓慢减停(氟西汀不需要)。半衰期越短减药所需时间越长(如帕罗西汀、文拉法辛)。
如出现严重撤药反应建议尽快就医，如症状轻微，密切观察并安抚患者，消除疑虑；如症状严重，调整至最低有效剂量(或换用同类型长半衰期药物)，严密观察下缓慢减停。
二、换药
当更换抗抑郁药时，应该避免突然撤药。一般选择缓慢减停无效或者副作用较大的药物，同时将另一种抗抑郁剂逐步加量，例如：
第一周
第二周
第三周
第四周
减停度硫平(三环类)
150mg,od
100mg,
od
50mg,od
25mg,od
0
加西酞普兰
0
10mg,od
10mg,od
20mg,od
20mg,od
三、Maudsley与MIMS处方指南
下表改编自Maudsley与MIMS处方指南。换药时，推荐使用当地处方指南和/或咨询精神病学专家，另外还要参考各类抗抑郁剂药性总结。目前尚无明确的指导方案，替换需谨慎。
三环类抗抑郁药
西酞普兰/艾司西酞普兰
氟西汀
帕罗西汀
舍曲林
文拉法辛
米氮平
三环类
谨慎交叉换药
药量减半并添加西酞普兰/艾司西酞普兰，缓慢撤药
药量减半并添加氟西汀，缓慢撤药
药量减半并添加帕罗西汀，缓慢撤药
药量减半并添加舍曲林，缓慢撤药
以37.5mg/d谨慎交叉换药
谨慎交叉换药
三环类抗抑郁药
西酞普兰/艾司西酞普兰
氟
西
汀
帕罗西汀
舍
曲
林
文拉法辛
米氮平
西酞普兰/艾司西酞普
谨慎交叉换药
减停西酞普兰/艾司西酞普兰，加氟西汀
减停西酞普兰/艾司西酞普兰，加帕罗西汀，10mg/d
减停西酞普兰/艾司西酞普兰，加舍曲林25mg/d
减停西酞普兰/艾司西酞普兰，以37.5mg/d缓慢加量
谨慎交叉换药
三环类抗抑郁药
西酞普兰/艾司西酞普兰
氟西汀
帕罗西汀
舍曲林
文拉法辛
米氮平
氟西汀
停用氟西汀，三环类极低剂量起始、缓慢加量
停用氟西汀4-7天后，西酞普兰 10mg/d艾司西酞普兰5mg/d缓慢加量
停用氟西汀4-7天后，帕罗西汀 10mg/d缓慢加量
停用氟西汀4-7天后，舍曲林 25mg/d缓慢加量
停用氟西汀4-7天后，文拉法辛 37.5mg/d缓慢加量
谨慎交叉换药，推荐米氮平15mg/d起始
三环类抗抑郁药
西酞普兰/艾司西酞普兰
氟西汀
帕罗西汀
舍曲林
文拉法辛
米氮平
帕罗
西汀
谨慎交叉换药，TCAs小剂量起始
减停帕罗西汀，然后以西酞普兰 10mg/d(艾司西酞普兰5mg/d)起始
减停帕罗西汀后开始用氟西汀
减停帕罗西汀后舍曲林以25mg/d起始
减停帕罗西汀后文拉法辛37.5mg/d起始，缓慢加量
谨慎交叉换药
三环类抗抑郁药
西酞普兰/艾司西酞普兰
氟西汀
帕罗西汀
舍曲林
文拉法辛
米氮平
舍曲林
谨慎交叉换药，小剂量起始
减停舍曲林，然后以西酞普兰 10mg/d艾司西酞普兰5mg/d起始
减停帕罗西汀后开始用氟西汀
减停舍曲林，然后帕罗西汀 10mg/d 起始
减停舍曲林后以文拉法辛37.5mg/d起始
谨慎交叉换药
三环类抗抑郁药
西酞普兰/艾司西酞普兰
氟西汀
帕罗西汀
舍曲林
文拉法辛
米氮平
文拉
法辛
谨慎交叉换药，极小剂量起始
谨慎交叉换药,西酞普兰10mg/d，艾司西酞普兰5mg/d起始
谨慎交叉换药，以20mg起始，隔天加量
谨慎交叉换药，以10mg/d起始
谨慎交叉换药，以25mg/d起始
谨慎交叉换药
三环类抗抑郁药
西酞普兰/艾司西酞普兰
氟西汀
帕罗西汀
舍曲林
文拉法辛
米氮平
米氮平
谨慎交叉换药，极小剂量起始
谨慎交叉换药
谨慎交叉换药
谨慎交叉换药
谨慎交叉换药
谨慎交叉换药
特殊抗抑郁剂的减药及停药
三环类药物4周
西酞普兰/艾司西酞普兰1-4周
氟西汀如药量为20mg/d，直接停药。如为40mg/d则4周减停
帕罗西汀需要≥4周
舍曲林1-4周逐渐减停
文拉法辛≥4周
米氮平4周内逐渐减停
四、NICE指南
1、首次用药及换药慎选度硫平：证据表明与其他抗抑郁药相比度硫平耐受性较差，主要表现在加重心脏危险和因过量致药物中毒方面。
2、当换用另一种抗抑郁剂，尤其是替换短半衰期药物时，一般换药在1周内完成。换用新药应当综合考虑潜在的相互作用，药性和换药持续时间。当进行以下替换时应特别注意：
氟西汀半衰期较长(约一周)，替换成其他药物时需注意；
将氟西汀或帕罗西汀换成三环类抗抑郁药时，鉴于这两种药物都会抑制三环类药物代谢，所以三环类药物要低剂量起始。特别是氟西汀半衰期较长，更需注意剂量；
换成另一种5-羟色胺能抗抑郁剂或单胺氧化酶抑制剂(MAOI)时，需警惕5-HT综合征；
不可逆单胺氧化酶抑制剂(MAOI)换成其他药物时，需要约2周的洗脱期(洗脱期期间不应使用其他抗抑郁剂)。
五、注意
1、不能处方氯丙咪嗪与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)或者文拉法辛共用；
2、SSRIs类药物相互替换时，不必使用交叉换药；
SSRIs类药物的作用机制部分重叠，且新药可预防原SSRIs的停药反应。一般SSRIs之间相当剂量(相同药效时的药物剂量)的替换患者耐受较好。如担心患者对特定SSRIs有特殊的不良反应，也可考虑小剂量起始。
新西兰处方指南提出短效SSRIs类药物(如西酞普兰、艾司西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林)之间的替换无需交叉换药，但如果从氟西汀换为其他药物则同Maudsley指南，并指出：
停用氟西汀4-7天后再换用其他SSRIs并以低剂量起始(低剂量是指：西酞普兰10mg/d，艾司西酞普兰5mg/d，帕罗西汀10mg/d，舍曲林25mg/d)；
如替换前后的SSRIs作用相似，则替换后的药物可降低前种药物的停药反应。需警惕突然停药换药仍可引起停药反应。如出现停药反应，建议先经过一个短暂的缓慢减量期，再行替换。
3、出现严重撤药反应，需延长减停时间至1-2个月。
六、参考文献
1.Drug and TherapeuticsBulletin (1999);37 (7):49-52.
2.The Maudsley PrescribingGuidelines 2001;6th Ed,p64 - 65.
3.NICE (October 2009).Depression.
4.MIMS - Switching andWithdrawing Antidepressants (Accessed 6/8/13).
5.UptoDate - Antidepressantmedication in adults: Switching and discontinuing medication (Accessed 6/8/13).
6.Using the New ZealandFormulary : Guide for switching antidepressants (Accessed 6/8/13).
http://weixin.100md.com
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