了解精神分裂症 看这一篇就够了
2016/4/27 心领神荟
谈起精神分裂症，大家一定不陌生。精神分裂症是一个复杂的行为和认知异常综合征，近期 The Lancet 杂志在线发表了一篇关于精神分裂症的综述，详细阐述了精神分裂症的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗方面的相关知识，一起来学习下吧。
临床表现
精神分裂症具有一系列精神病理改变，其核心症状包括阳性症状、阴性症状和认知损害(见表 1)。
阳性症状为幻觉和妄想，即所谓的精神错乱，表现为与现实的联系丢失；阴性症状包括动力缺失、自发言语减少和社交回避；认知损害可表现在一系列认知功能上，比如工作记忆、长期记忆力下降，损害程度在患者之间变化很大。
精神分裂症的阳性症状一般首发于青少年晚期及成年早期，倾向于反复发作与缓解；而阴性症状和认知损害倾向于慢性存在，并与精神分裂症对社会功能的长期影响相关。
在首次精神障碍发生前，通常会有前驱期或所谓的精神危险状态。在一些案例中，认知或社会功能方面的前驱症状可在首次精神障碍发生前数年出现；此外，也有一些患者在先前正常的情况下突然发病。
50% 以上的精神分裂症患者有长期间断的精神障碍，约 20% 的患者存在慢性症状甚至致残。患者失业率高达 80%～90%，而且预期寿命缩短 10 ～ 20 年。
表 1 精神分裂症、双相情感障碍、分裂型情感障碍、自闭症和 ADHD 的临床特征
诊断及鉴别诊断
目前对精神分裂症的诊断主要依靠病史和精神状态检查，尚没有可应用于临床的辅助诊断或是生物标记物。精神分裂症患者的异质性很大，表现在主要症状、对治疗的响应以及预后。
另一方面，许多精神疾病存在共同症状，精神分裂症与其他精神疾病或健康状态的界限并不清晰。精神障碍症状如幻听和偏执妄想在正常人群中发生率为 5%～8%。因此，多维度的诊断及分类方法可能会代替或加强现有的条目诊断方法。
精神分裂症通常会表现出精神错乱，根据精神疾病诊断和统计手册 DSM-5， 应注意对精神分裂症与情感性精神病(包括具有精神障碍的双相障碍和抑郁症)、其他相关的非情感精神障碍(妄想综合征、类精神分裂症等)和酒精等物质滥用导致的精神障碍进行鉴别诊断。
鉴别诊断应注意病程、相关物质滥用、同时出现的抑郁或躁狂，以及躯体疾病。
治疗及效果
自从 50 年前氯丙嗪的发现以来，临床上几乎所有的抗精神障碍药物都是通过阻断多巴胺受体 DRD2 发挥作用。一些药物不仅阻断 DRD2，还作用于 5 羟色胺受体 5 HT-2R 发挥作用，这其中最有效的药物是氯氮平。
抗精神障碍药物可以有效地降低阳性症状，但是它们对阴性症状和认知损害并不奏效，而这两者比起阳性症状，与病人的功能损害更加相关。
此外，长期服用抗精神障碍药物在预防阳性症状复发的同时存在一些麻烦的副作用，比如体重增加、运动困难、嗜睡、心血管问题，这使得患者依从性降低。患者较大的异质性也使得药效难以预测，有一部分患者对现存药物没有响应。
虽然药物治疗是精神分裂症的主要治疗方式，有效的管理需要药物治疗与心理疗法、社会支持共同进行，以增加病人对药物的依从性、对职业及教育的支持和促进功能康复。以社区保健的方法进行这种跨学科的干预十分必要。已证实这些干预在最初的几年有效，但是其长期疗效尚未证实。
此外，认知行为疗法(CBT)和家庭疗法也推荐用于辅助药物治疗。虽然心理状态与一些症状发生相关，但是 CBT 的效果目前存在争议，且其效果和病人与治疗师的关系相关。
还有一些治疗关注病人的躯体健康，包括饮食建议、锻炼、戒烟、防止药物滥用和监测心血管及代谢风险因素等。
虽然人们认为精神分裂症预后普遍较差，研究表明 20%～50% 的案例有较好的结果。但是，各种原因导致的死亡率与正常人相比均较高。
未来挑战
现在，精神分裂症的治疗主要依靠抗精神障碍药物和心理治疗、社会支持和康复治疗。但是，人们迫切需要更为有效的治疗手段和完善的服务保障。笔者认为，精神分裂症的两大挑战分别是疾病发生的原因与过程，以及新的、有效的治疗方法。基础研究的发展为此带来了希望，然而，这同时也是一个挑战。
50 多年以来，病因学研究证明遗传因素在精神分裂症发病过程中起重要作用，而近 8 年以来的大规模基因组研究得出了以下结论：
1. 精神分裂症涉及很多基因；
2. 这些遗传风险存在极高的多效性，与其他精神疾病存在重叠；
3. 这些遗传风险可能通过一系列共有的过程来导致疾病发生：许多风险基因编码突触蛋白如突触后蛋白和电压门控钙离子通道。
基因拷贝数检测和染色体微阵列分析现在已经是孤独症和智力障碍的一线诊断测试方法，因为 10%～20% 的上述患者存在相关基因缺失或倍增。
精神分裂症中相关的基因拷贝数改变约为 5%，因此，染色体微阵列分析有望成为精神分裂症诊断测试之一，并对不同基因导致的不同症状进行预测。
除了基因因素外，环境因素也是精神分裂症产生的重要原因。社会经济因素、儿童期逆境和移民也是可能的影响因素。此外，父亲生育年龄过大、青少年大麻使用、癫痫、颅脑外伤、自身免疫疾病、严重感染等也会增加风险。
对精神分裂症病理生理的研究发现，多巴胺能神经递质的紊乱导致了精神障碍的产生，而其他脑区和神经环路也可能参与了这个过程。突触功能紊乱可能导致神经元连接异常，尤其是抑制性中间神经元的连接，它们参与了 γ 波的产生，与精神分裂症的认知损害相关。但是这些事件发生的位置、时间等尚未知。
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编辑：李娜
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