直播回顾 | 胸腔积液的诊断与治疗
2022/8/22 17:29:57 与爱共舞订阅号

    

    

     整理者:方侨

     专家介绍

    

     孙龙华 博士

     南昌大学第一附属医院

     呼吸与危重症医学科

     科室副主任

     副主任医师,硕士研究生导师,医学博士,博士后

     江西省医师协会呼吸分会常委

     江西省整合医学会肺癌分会常委

     江西省整合医学会肿瘤靶向分会常委

     江西省整合医学会肿瘤免疫分会常委

     意大利萨萨里大学呼吸科访问学者

     获2016年“江西省最美健康卫士”

     2017年“南昌市五四青年奖章”

     江西省“百人远航”工程

     主持国家自然基金2 项、江西省自然科学基金2项,及其他自然基金3项,以第一作者或共同一作在J Thorac Oncol、Int J Oncol等杂志发表SCI文章8篇,被邀请为oncology reports 、cancer communications等杂志审稿

     直播回顾

     什么是胸腔积液?

     在肺和胸壁之间有一个潜在的腔隙,称为胸膜腔。正常情况下,胸膜腔内有3~15ml液体,在呼吸运动时起润滑作用,但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人,每24小时亦有500~1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内注体自毛细血管的静脉端再吸收,其余的液体由淋巴系统回收至血液,滤过与吸收处于动态平衡。

     若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡,导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少,即可产生胸腔积液,简称胸水。

    

     那么胸腔积液是如何产生?又是如何吸收的呢?

     胸腔积液的成因

     胸腔积液是常见的内科问题,肺胸膜和肺外疾病均可引起,目前,临床接诊胸腔积液的病人时,主要从以下六方面成因来考虑:

     1.胸膜毛细血管内静水压增高:产生漏出液

     胸膜毛细血管内静水压增高是最常见的产生漏出液的成因,多见于心脏类疾病。如:充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻等。

     2.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低:产生漏出液

     人体内血浆胶体渗透压的维持主要依靠血浆中的白蛋白,当血浆中的白蛋白减少时,胸膜毛细血管内胶体渗透压就会降低。低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等疾病均存在血浆白蛋白减少的情况,脏层胸膜再吸收减少,就会产生漏出液。

     3.胸膜通透性增加:产生渗出液

     胸膜通透性增加多由于炎症引起,最常见的是结核,第二常见的是恶性肿瘤,尤其是肺癌,另外肺梗死、膈下脓肿这样的感染性疾病,都会导致胸膜的通透性增加,从而产生渗出液。

    

     4.壁层胸膜淋巴引流障碍:产生渗出液

     除胸膜通透性增加外,壁层胸膜淋巴引流障碍也会产生渗出液,癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等都会导致渗出液的产生。

     5.损伤:产生血胸、脓胸和乳糜胸

     主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等会导致患者产生血胸、脓胸和乳糜胸,这也是胸腔积液的重要成因之一。

     6.医源性:产生渗出液或漏出液

     除以上由疾病引发的胸腔积液外,药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术,卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等原因也有可能产生渗出液或漏出液。

     胸腔积液的常见病因及临床特点

     临床上,接诊到胸腔积液的病人后,一定要根据重要指标区分是渗出液还是漏出液。这是因为,两种液体的性质、发病群体都不一样。漏出液多为双侧,渗出液双侧的情况则较少。

    

     胸腔积液的症状

     胸腔积液根据积液量的不同,临床表现会有不同;病因不同,其症状也有所差别。积液量在500ml以下的时候,症状多不明显,人体基本上不会有任何感受;当积液量达到500ml以上,就会出现咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状,其中呼吸困难是最常见的症状。当积液量过大时,患者会出现心悸及呼吸困难明显,甚至呼吸衰竭。

     但胸腔积液的症状并不是一成不变的,积液量增多以后,两层胸膜隔开,不再随呼吸摩擦,胸痛亦渐缓解,但呼吸困难亦渐加剧。

     除了以上症状外,胸腔积液还有一些伴随症状,如:结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、炎性积液、心力衰竭、肝脓肿等。

     胸腔积液诊断三部曲

     胸腔积液的诊断,首先要通过一系列的临床和辅助检查确定患者是否存在胸腔积液,再确定胸腔积液的性质,即判断是渗出液还是漏出液。最后,也是至关重要的一步——鉴别胸腔积液的病因,对于患有胸水的患者,胸腔积液永远不是最终诊断,一定要找出它的原发病是什么。

    

     步骤一:确定有无胸腔积液

     影像学是早期发现胸腔积液的重要手段,早期临床是通过胸片来诊断胸腔积液的。那么,胸片提示为肺野密度增高影,就一定存在胸腔积液吗?答案是否定的。

     所以我们还要借助CT、B超的影像来进行进一步的诊断。B超作为胸腔积液诊断的“金标准”,对于胸腔穿刺定位、探查胸水掩盖的肿块,能够起到至关重要的作用。对于胸腔出现大量积液的情况,一定要把“水”放干净,再拍增强CT,才能“水落石出”。

     步骤二:区别漏出液和渗出液

    

     医生会根据不同的线索,找出导致胸腔积液的原因。上图为漏出液和渗出液的鉴别图,对于有经验的医生,根据积液的颜色就可以基本断定属于渗出液还是漏出液。一般情况下,漏出液为清澈透明,呈淡黄色,且不能自凝;而渗出液可能为透明或混浊或血性,可以自行凝固。

     除积液的外观、性状外,胸腔积液/血清蛋白的比值、胸腔积液/血清LDH的比值、LDH(乳酸脱氢酶)也是区分渗出液和漏出液的重要指标,即Light标准(美国呼吸病学家RichardW.Light教授在1972年提出)。

     符合以下任何1条可诊断为渗出液:

     ①胸腔积液/血清蛋白比例>0 .5;

     ②胸腔积液/血清LDH比例>0.6;

     ③胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。

     Light标准的准确性、敏感性都非常高,而且方便、实用,是鉴别渗出液和漏出液的“金标准”,现存的其它指标很难超越,其权威性不可动摇。

     步骤三:寻找胸腔积液的病因

     判断出积液为渗出液或漏出液后,就可以寻找真正导致胸腔积液的原因——即诊断不同的病。不同病因导致的胸腔积液,其治疗药物与处置手段也大相径庭。根据渗出液与漏出液的区分,二者真正病因的鉴别诊断也不相同。

    

     漏出液的鉴别诊断:

     1.充血性心力衰竭导致漏出液的表现一般有:

     有心功能不全的其他表现;

     多为双侧胸腔积液,积液量右侧多于左侧,血清和胸腔积液中NT-proBNT(心脏功能标志物)明显增高;

     2.心包疾病导致漏出液的表现一般有:

     有心包疾病的其他表现;

     多为双侧,且左侧多于右侧;

     3.肝硬化导致漏出液的表现一般有:

     有肝病基础病及肝硬化其他表现;

     4.低蛋白血症导致漏出液的表现一般有:

     多伴有全身水肿。

     渗出液的鉴别诊断:

     1.结核性胸膜炎——我国渗出液最常见的病因,

     常见的临床特点有:

     多见于青壮年;

     胸痛(积液增多后胸痛减轻或消失,但出现气急),并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状;

     胸水检查以淋巴细胞为主,间皮细胞<5%,蛋白质多大于40g/L;

     ADA(腺苷脱氨酶)及γ干扰素增高。

    

     2.恶性胸腔积液——恶性肿瘤侵犯胸膜,

     常见的临床特点有:

     以45岁以上中老年人多见;

     有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状;

     胸水多呈血性、量大、增长迅速;

     CEA(癌胚抗原)>20ug/L,LDH(乳酸脱氢酶)>500U/L。

     3.类肺炎性胸腔积液导致渗出液的表现一般有:

     患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状;

     血白细胞升高,中性粒细胞增加伴核左移;

     先有肺实质的浸润影,或肺脓肿和支气管扩张的表现,然后出现胸腔积液;

     积液量一般不多;

     胸水呈草黄色甚或脓性,白细胞明显升高,以中性粒细胞为主,葡萄糖和pH降低。

     4.脓胸导致渗出液的表现一般有:

     急性脓胸常表现为高热、胸痛等;

     慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指(趾);

     胸水呈脓性、黏稠;

     涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性;

     除此之外,还有一些常见的鉴别诊断需要与胸腔积液做好区分,如:膈肌上抬、腹腔积液、食管失驰缓综合征、肺实变、膈疝等。

     对于结核性胸膜炎和恶性胸水这两种常见病因,有很多指标可供我们快速做出鉴别诊断,如下图所示。

    

     胸腔积液的治疗

     胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分,病因治疗尤为重要,漏出液常在纠正病因后吸收。治疗原则为:病因治疗+对症处理。恶性胸腔积液(MPE)在临床上非常常见,恶性胸腔积液的治疗包括原发病和胸腔积液的治疗。

     原发病的治疗:全身治疗+局部放射治疗。胸腔积液的治疗:引流+化学性胸膜固定术。对插管引流后肺仍不复张者,可行胸腹分流术或胸膜切除术。

     诊断一旦明确,应尽早考虑姑息治疗。对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估,然后定制治疗方案。美国胸科学会(ATS)认为:治疗的主要目的就是减轻患者呼吸困难的症状。

     胸腔积液治疗策略

    

     1.临床观察

     临床观察是针对MPE(恶性胸腔积液)本身不做任何治疗干预,推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。对有症状的MPE患者,需咨询呼吸科专科医生的意见,决定是否采取单纯的观察。

     2.治疗性胸腔穿刺术

     反复胸腔穿刺易导致壁层和脏层胸膜粘连包裹。胸腔穿刺排液后1月内MPE复发率较高,因此不推荐用于超过1个月的患者。反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难,适用于体质虚弱和终末期患者。

     胸腔穿刺排液量取决于患者的症状(咳嗽、胸部不适),穿刺后胸水迅速增多提示需要尽快采取其他治疗措施。如果胸腔穿刺后呼吸困难不缓解,则要考虑淋巴管扩散、肺膨胀不全、心功能不全、肺栓塞及肿瘤压迫或侵袭血管等情况。

     3.肋间置管引流及胸膜固定术

     对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术,可于肋间置入小口径引流管引流胸水,以缓解呼吸困难症状。

     复张性肺水肿是一种较少见的严重并发症,往往由于肺脏长期受压,首次引流胸水量过大、过快,或早期过度使用胸腔负压吸引使萎陷的肺脏快速复张所致。如果肺脏无明显萎陷,肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发。

    

     4.胸腔镜治疗

     胸腔镜术是一种安全、并发症发生率低的操作,在镇静或全麻状态下行胸腔镜术已广泛用于MPE(恶性胸腔积液)的治疗。对体能状况良好的患者,推荐用于可疑MPE的诊断,也推荐用于已确诊MPE的患者行胸水引流及胸膜固定术。

     胸腔镜术相对来讲,是一个很安全的治疗手段,胸腔镜术的围术期病死率低(<0.5%)。最常见的并发症为脓胸和继发于感染或复张性肺水肿的急性呼吸衰竭,分次缓慢引流胸水可预防复张性肺水肿。

     5.全身治疗

     某些肿瘤如小细胞肺癌胸膜转移所致的MPE可能对化疗有较好的反应,如无禁忌证可考虑全身治疗,同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。

     全身治疗包括:靶向治疗、免疫治疗、化疗等治疗手段。

     6.腔内治疗

     对于腔内治疗,孙龙华博士为我们分享了两项临床研究:

     研究1:

     对晚期肺鳞癌NSCLC伴有单侧或双侧大量胸腔积液,且KPS(Karnofsky功能状态评分标准)≥60,预计生存期≥3个月的患者,在全身化疗(紫杉醇)的基础上,使用30mg顺铂和300mg贝伐珠单抗,胸腔灌注一天,两周一次,2-4个疗程。对照组为30mg顺铂。

     结果:联合组治疗有效缓解率为83.33%,贝伐珠单抗联合顺铂可显著提高缓解率。

    

     研究2:

     将病理组织学或细胞学确诊的胸腹部或盆腔恶性肿瘤,且伴有中等量以上胸腹腔积液,年龄在18-75周岁,ECOG评分0~2分,预计生存期≥2个月的患者分为A、B、C三组。

     其中,C组为胸腔恩度给药45mg/次,腹腔给药60mg/次,同时DDP(顺氯氨铂)40mg/次,第1、4、7天给药,三次为1个疗程,最多2个疗程。

     结果显示:C组有效缓解率为73.68%,说明恩度联合顺铂可显著提高缓解率。

    

     这两项研究表明,抗血管药物联合化学药物对恶性胸腔积液的控制效果是非常显著的

     7.光动力治疗

     光动力疗法(PDT)是一种使用特殊药物(光敏剂),在特定能量与波长的激光下被激活后与组织中氧结合,随之发生光免疫化学反应从而杀死靶组织癌细胞的疗法。PDT是继手术、放化疗、免疫治疗之后,癌症治疗新方法上又一次重大实质性突破。

     它的优点为:微创或无创、高选择性、可重复性、实用性、灵活性。

     但光动力疗法也具有局限性:激光的照射范围有限,只能照射深度为2mm以内的胸膜。

     如何预防胸腔积液

     对于胸腔积液的预防,首先要预防原发病。导致胸腔积液的疾病有:结核、肺炎、细菌感染、病毒感染、心衰、肿瘤等等。所以积极地预防这些导致胸腔积液的原发病,也就等于预防胸腔积液。

     其次,要改掉不良的生活习惯,吸烟就是最常见的不良生活习惯之一。烟草中含有大量的有毒物质,对我们的肺脏会造成直接损害。同时,对于吸烟的患者,很难找到有效的靶点。所以,只有形成良好的生活习惯,才能有效预防胸腔积液。

     另外,要增强身体抵抗力,特别是老年人,更应该加强锻炼,提高自身免疫功能,预防胸腔积液的发生。

    

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