【药价】天津药品价格新政：没有最低，只有更低
2015/4/1 药智网
今天，天津传来消息，该市将采集全国药品最低中标价，并以季度为周期实行动态调整，将价格调整为全国最低。
「没有最低，只有更低」才是常态
其实，此话不太准确。从全国招标趋势上看，只有更低，没有最低;从技术层面分析，要看调整的频度和频次，北京市一年一调，天津三月一调，辽宁没说周期，但根据文件理解，只要有最低价，马上调整省级中标价，浙江采集全国最低价格没说时段只有采购批次，浙江辽宁才可怕。
早在2013年北京基药标中标结果出来，要进行价格左右联动的文件与此同时下发，点苍鹤就预感到真正的威胁并非来自招标环节(我称之为价格中)，而在于中标后可能面临的价格调整(我称之为价格后)，包括各种形式的二次议价、左右联动，还有更具有隐蔽性的带量采购及药品实施零差价之后衍生的明折暗扣。
分析事物不能只看静态，要看动态，不稳定因素才是最大的隐患!「价格中」与「价格后」，后者更具杀伤力 天津政策对于药品价格的不稳定因素主要不是采集最低价(因为固定为三月一调整，是固定的)。而是大家都忽略的取消药品加成后如何弥补亏空?这才是「价格后」，有可能影响医疗机构运行和市场波动的不稳定因素。
在上周及上上周的文章，点苍鹤多次分析研判安徽的带量采购，其中值得关注的一个政策是，药品取消加成之后的亏损，其实是通过医疗机构与厂商砍价，用医保支付价的方式转移支付给医疗机构。这个政策是否能够维持医疗机构的正常运转，我们还有待观察，但基本的设计在理论上是行得通的。此外，还通过提高医疗服务价格来增加医院的收入，这也是应该看得到的收入增量。取消药品加成后的亏空将会转移到药企身上 然而，我们在天津的政策里，更多看到的是不稳定的政策依靠更加不稳定的因素来支撑，变数相当大。
天津的做法是将公立医院运营由服务收费、药品加成和政府补助三个渠道，变为服务收费和政府补助两个渠道。服务收费通过调整完善诊断、治疗、护理、检验、检查等医疗价格政策，调整医疗服务收费结构来实现。而政府补助，则有相应的前提条件：
凡取消药品加成、调整医疗服务收费价格补偿率达到均衡的医院，按照确定的补偿标准组织推动改革。凡取消药品加成、调整医疗服务收费价格补偿率未达到均衡的医院，可按照《中华人民共和国价格法》等有关规定增加医疗服务收费调整项目，组织推动改革。对承担重大公共医疗卫生服务的公立专科医院，按照确定的补偿标准，补偿率仍达不到均衡的，增加财政预算拨款，组织推动改革。
注意以上政策的关键词：「组织推动改革」，也就是说，万一医院实现药品零差率后入不敷出，有关部门再更加不同情况「组织推动改革」，具体如何改?以后再说吧!二次议价：下降20%-30% 因此，结合天津政策中允许医疗机构直接与企业二次议价并且上下联动、价格就低不就高的文件精神，可以推断，由于缺乏安徽带量采购那种默许医院明着砍价的机制，对药企而言，天津的二次议价才是最大的隐患。
安徽普降15%是弥补取消药品加成的损失，而天津没有医保支付转移的过渡，大胆推测，医疗机构15%的损失将在后面的二次议价中弥补回来，并且，在此基础上，暗扣和返利也将会变成医疗机构获取利益的方式，从全国的行情来看，通过商业公司划走或返还的空间在5%-10%左右，由此看来，药价下降20%-30%是必然的。
药房托管、公办民营带来的市场变化 此外，文件允许「对经营不善的公立医院可采取托管、公办民营等形式进行改革。」或将打破旧有的医疗和商业配送格局。药房托管，托管方一定会通过某些方式伸手向企业要利润。而公办民营，这名字听着就觉得奇怪，既然是公办，就是非营利，而民办，不追求利润如何存活?简直是奇葩一朵。总而言之，市场变数加大!
可以预见，未来的天津公立医院，将会以此作为尚方宝剑加快自身药事管理及体制改变的步伐，药企的利益还将进一步被蚕食。
综上，药企除了要接受三月一降价的现实以外，还得有不可预知的二次议价的心理准备，但比安徽稍稍幸运的是，二次议价还具有很大的弹性空间，符合某些企业善于「暗箱操作」的套路。降价大潮来临之际，自求多福吧!
附：《天津市人民政府关于推进公立医院综合改革试点工作的若干意见》
各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：
2014年，我市被确定为第二批公立医院改革国家联系试点城市。根据《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》(国办发〔2014〕24号)和国家卫生计生委等三部门《关于确定第二批公立医院改革国家联系试点城市及有关工作的通知》(国卫体改发〔2014〕21号)精神，为做好我市公立医院综合改革试点工作，形成可复制、可推广的试点经验，发挥示范作用，现提出如下意见。
一、坚持深化改革原则，提供基本医疗服务
按照建立政府公立医疗机构、履行公共卫生职能、提供基本医疗服务、实现基本医疗保障、不以营利为目的的医疗服务体系总体目标，坚持医药、医疗、医保“三医”联动，推进公立医院综合改革。破除以药补医机制，相应调整医务、医护、医疗等收费标准，建立坚持医院公益性质、提高医疗服务水平、保障可持续发展的运行机制。根据公立医院医疗服务性质、医疗费用结构和深化改革的要求，试点区县要结合本地区实际制定改革方案，并积极稳妥加以推进。
二、实行药品集中采购，保证药品统一供应
规范医疗机构药品集中采购，不断完善采购方法，坚持质量优先、保障供应和价格合理的原则，依托市药品集中采购平台进行采购。区别药品不同情况，细化分类采购，合理降低药价，保障低价药、短缺药品的供应，按照规定优先使用基本药物。
发挥市药品集中采购平台的作用，采集全国各地最低中标价格，对全市中标价格实行周期性动态调整，以季度为周期，将价格调整为全国最低。医疗机构可按照带量采购、量价挂钩原则，发挥招采合一、批量采购优势，依托市药品集中采购平台与供货企业议定价格。凡议定价格低于全市中标价格，则全市医疗机构按照议定价格采购;高于全市中标价格的，则按照全市中标价格执行。
对重点药品实施动态监管，将有回扣的药品和医用耗材生产经营企业，列入商业贿赂不良记录企业黑名单，并纳入我市市场主体信用信息公示系统予以公示。加强对医务人员执业行为的监控，严格控制门诊和住院患者平均费用，严格控制医师处方权限。对接受药品和医用耗材生产企业、经营企业业务代表回扣的医务人员与医疗机构，依法追究有关责任。
三、取消医院药品加成，实行药品零差率销售
取消以药补医，改革补偿机制。将公立医院运营由服务收费、药品加成和政府补助三个渠道，变为服务收费和政府补助两个渠道。落实和完善政府投入政策，破除以药补医机制，所有药品(含中成药、中药配方颗粒，中药饮片暂不执行)实行零差率销售。调整完善诊断、治疗、护理、检验、检查等医疗价格政策，调整医疗服务收费结构。发挥医疗保险对医疗服务的团购优势和监管作用
四、调整医疗收费标准，建立完善医疗价格调整机制
建立医院申请、专家评审、市价格主管部门会同市卫生行政部门审核的医疗价格调整机制。以固定资产折旧保值为定价原则，调整确定一类价格(限制价格)，降低部分大型设备检查项目收费标准，适度提高床位费收费标准;以提高医疗服务质量为定价原则，调整确定二类价格(标准价格)，提高护理费、治疗费、诊查费收费标准;以提高医疗技术水平为定价原则，调整确定三类价格(基准价格)，提高手术费、麻醉费、抢救费收费标准。市有关部门要切实加强公立医院监管，加强医疗技术和医疗行为管理。
五、确定医改补偿方案，分类组织推动改革
按照总量控制、结构调整原则，制定医疗服务价格补偿方案。凡取消药品加成、调整医疗服务收费价格补偿率达到均衡的医院，按照确定的补偿标准组织推动改革。凡取消药品加成、调整医疗服务收费价格补偿率未达到均衡的医院，可按照《中华人民共和国价格法》等有关规定增加医疗服务收费调整项目，组织推动改革。对承担重大公共医疗卫生服务的公立专科医院，按照确定的补偿标准，补偿率仍达不到均衡的，增加财政预算拨款，组织推动改革。
六、实行总额预算管理，完善医疗保险制度
实行医疗保险支付总额预算管理。基本医疗保险基金收支的预算草案由市医疗保险经办机构负责编制，经市人力社保部门审查、市财政部门审核，报市人民政府批准后执行。医疗保险经办机构按照其与医疗服务机构签订的服务协议，根据各类服务机构医疗费用发生特点和付费方式，制定基金拨付计划并按月拨付。
逐步提高政府对城乡居民基本医疗保险的补助标准，并适当提高居民个人缴费标准。鼓励医疗机构使用国产药品和国产高值医用耗材，完善医疗保险报销相关政策。将城乡居民基本医疗保险门急诊就医报销范围扩大到开展公立医院改革的二级医院。
七、落实政府投入政策，禁止医院负债经营
落实我市对公立医院符合规划和卫生资源配置要求的各项经费投入政策，包括基本建设投资，大型设备购置经费，离退休人员经费，人才培养和重点学科建设经费，承担公共卫生和紧急救治、支边、支农等公共服务补偿经费，信息化建设经费，以及人员分流安置经费，保证财政资金及时到位。
试点公立医院所在区县人民政府对债务清理化解工作负总责，对公立医院发生的业务用房、辅助用房建设维修和医疗设备购置等与医院发展建设直接相关的债务进行清理核实，锁定实际债务，到2016年底解决公立医院的基本建设和大型设备债务问题。
市卫生计生行政部门要按照国家卫生服务体系规划以及卫生资源配置标准，制定我市区域卫生规划与医疗机构设置规划，明确公立医院的基本职能，优化布局结构，严格控制床位规模和建设标准，平衡区域医疗资源配置。
八、完善分级诊疗模式，建立双向转诊制度
在部分二、三级医院建立与社区卫生服务中心的对口支援合作关系，搭建双向转诊平台，形成双向互动的工作机制。发挥医保政策的引导作用，实行分级差别支付政策，鼓励参保人员分级诊疗。充分发挥公立医院的龙头纽带作用，加强城乡医院对口支援工作，加强区县公立医院对乡镇卫生院的支持指导。
九、构建分工协作的服务体系，满足不同医疗服务需求
大力提升公立医院的基本医疗服务能力，提高技术服务水平，开展便民惠民服务，不断优化医疗服务流程，改善患者就医环境和就医体验。合理配置医疗资源，提升基层医疗卫生服务能力，引导优质医疗资源下沉，构建不同形式的医疗联合体。在统一质量控制标准的前提下，实行同级医疗机构医学检查检验结果互认。探索设置专门的医学影像、病理学诊断和医学检验医疗机构。
十、加强医院科学治理，提高医院管理水平
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加强医院财务核算管理，结合实施新的医院会计和财务制度，研发财务软件和成本核算软件。严格账户审批制度，规范和加强各单位银行账户管理，强化财政资金和公共资金监管，从源头上预防和杜绝腐败。
建立科学的绩效评价机制。严格行业管理，开展公立医院的评审评价和绩效考核工作，切实履行政府监管职能，引导医院从粗放管理转变为科学化、信息化、人性化的精细管理，促进医院建立内控机制，推动医院持续改进医疗质量和安全，真正提升医院的管理能力和服务能力。
改革医院内部薪酬分配方式。科室和医务人员的收入不得与药品和检查等医疗收入挂钩，建立以医疗服务数量和质量、技术难度、患者满意度、成本控制等为核心的科室和医务人员绩效考核新机制。
十一、加快信息化建设，促进卫生资源共享
构建完善的区域人口健康信息平台，建立动态更新的标准化电子健康档案和电子病历数据库，强化信息技术标准应用和数据安全管理，逐步实现居民健康信息和公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、综合管理等应用系统业务协同，促进医疗卫生、医保和药品管理等系统对接、信息共享，强化对医疗卫生服务绩效考核和医疗服务质量监管，推动建立综合监督、科学决策、精细服务的新模式。
加强健康医疗信息惠民工作，方便居民预约诊疗、分时段就诊、诊间付费、即时结算，以及医疗机构共享检验检查结果。推动远程医疗系统和检验检查影像会诊中心建设，促进优质资源共享。
十二、鼓励社会力量参与，推进公立医院改革
鼓励采取迁建、整合、转型等多种途径将部分二级医院改造为社区卫生服务机构、专科医院、老年护理和康复等机构。鼓励社会力量通过出资新建、参与改制等多种形式投资医疗机构，优先支持社会力量举办非营利性医疗机构。探索公立医院利用人才、技术、管理等优质资源与社会资本合作举办新的医疗机构。
对经营不善的公立医院可采取托管、公办民营等形式进行改革。允许境外投资者通过新设或并购的方式设立外资独资医院。形成有序竞争、错位发展的医疗卫生服务体系，满足多层次医疗卫生需求。
本市非政府办的企(事)业非营利性医疗机构可参照上述意见执行。
2015年3月29日
新闻来源：医药云端信息
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