中国麻醉药品用药频度不足美国的0.4%，60%的患者疼痛未得到控制？
2019/9/5 18:23:42西南药业-蒲道俊 药智网
2019年9月4日，北京市市场监督管理局加强了对氨酚羟考酮片的管理工作，针对国内氨酚羟考酮片分包装生产企业、代理企业 、经营企业做出了一系列的规定，严格控制药品泛滥问题，但具体考虑到中国目前临床麻醉药品的使用情况，或许一方面大力加强国家监管力度，另一方面强调“合理”用药，最大限度地减轻患者痛苦，真正意义上的实现“管得住，用得上”才是目前社会迫切需求的。
中国每年新发癌症患者380多万，新增癌症疼痛人数240多万。卫生部1997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%。但60%的疼痛患者没有得到有效的镇痛治疗，需要姑息/镇痛治疗的患者中仅有16%的人使用了吗啡进行治疗，重视癌症疼痛治疗刻不容缓!
一.中国疼痛药物治疗现状
1.疼痛的定义
疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验，是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。现在全世界已经达成一种共识：慢性疼痛是一种疾病，缓解/消除疼痛是基本人权。在所有疼痛中，癌症疼痛是最突出的一种疼痛，癌症疼痛一旦发生，常伴随患者直到生命的终点。
2.国内外癌症疼痛的现状
在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬。和全球发达国家相比，我国癌症治疗和癌痛治疗现状面临巨大挑战。据WHO(世界卫生组织)统计，全世界每年新发癌症患者1800多万，癌症疼痛人数达900多万，癌痛发生率约60%。EPIC(欧洲癌症与营养前瞻性调查研究)调查指出，31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正处于疼痛中，≥每日一次。2019年1月，中国国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据，报告主要发现，2015年全国新发恶性肿瘤病例数约为392.9万例，全国恶性肿瘤死亡例数约为233.8万例，平均每分钟有7.5个人被确诊为癌症。而在这些癌症患者中，初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%,晚期癌症患者的疼痛发生率可达60%-80%，其中1/3的患者为重度疼痛。
3.癌症疼痛治疗的重要性
在癌症的治疗中，镇痛和抗癌同等重要。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，对患者的躯体和精神造成了巨大的伤害，甚至使患者丧失了生存的意愿。我国目前至少有60%癌症疼痛患者没有得到有效的镇痛治疗，生活质量差。癌痛治疗是姑息治疗的基础、是姑息治疗的首要任务。有很多癌症目前是无法治愈的，镇痛有时是终末期患者的唯一治疗，镇痛要进行到患者生命的最后一刻!
4.中国阿片类药物使用现状
癌症镇痛的常用药物包括非甾体抗炎药、阿片类药物和辅助镇痛药物等，其中晚期癌症疼痛最常用的药物是阿片类药物。《柳叶刀》杂志发布，全球每年298.5吨吗啡等效的阿片类药物使用量中，中低收入国家吗啡使用量在全球可分配的吗啡中不足4%。
中国医用阿片类药物消耗量处于世界低水平
图片来源：Berterame S , Erthal J , Thomas J , et al. Use of and barriers to access to opioid analgesics: a worldwide, regional, and national study[J]. The Lancet, 2016:S0140673616001616.
全球吗啡当量分布图显示，中国需要姑息/镇痛治疗的患者中仅有16%的人使用了吗啡。占据了世界五分之一人口的中国，吗啡消耗量却仅占全球2%，中国人均吗啡用量不到英国1/100。
图片来源：
http://www.360doc.com/content/17/1019/22/46184408_696492228.shtml
2016年INCB数据显示，中国S-DDD(每百万人每日平均消耗量)全球排名第89位，亚洲排名第22位。2018年中国以13.6万亿美元位居世界第二大经济体，然而中国麻醉药品用药频度在GDP前十位国家中相对极低。缺乏癌症疼痛的姑息治疗和控制疼痛是全球最严重的卫生不公平现象之一。
注: *基于统计目的的限定日剂量；GDP排名前10位从左向右排列
来源: International Narcotics Control Board (INCB) Narcotic drugs 2011 report, Average consumption in S-DDD per million inhabitants per day, 2008-2010 from p275 International Monetary Fund (IMF) Selected countries and subjects GDP, 2011 report
5.造成国内阿片类止痛药使用不足的原因
5.1国内监管、供应的问题
在中国，麻精药品的核心任务是在合理使用的前提下严防流弊事件的发生，因此制定了一系列严格的管制措施，从生产到使用实行全程管制，强调“管得住”。在美国，强调个人权利，从方便患者使用角度出发，按照临床应用水平和医疗价值对管制物品实行分级管理，强调“用得上”。2017年10月,美国总统特朗普签署新的行政备忘录,宣布因阿片类药物危机全国进入公共卫生紧急状态。阿片类药物滥用已成为美国近年来最严峻且发展最快的药物问题之一。而中国的“管得住”模式却导致了麻精药品使用不足，虽然我国阿片类药物管制相对于之前已经取得了极大的改善，但是由于流程相对繁琐，执行时受到一品双规、计划制采购、医生的麻药处方权、门诊开药医院等多方面因素的影响，极大的限制了患者的使用。
5.2医患对阿片类药物认识的不足
患者和家属对疼痛治疗的认识疼痛不够：患者不愿意报告疼痛，患者不会报告疼痛，患者错误认为疼痛是疾病正常过程，患者恐惧镇痛药物成瘾性和不良反应，患者和家属缺乏关于疼痛评估的教育。
医护人员对疼痛治疗的认识程度不够：医护人员缺乏疼痛评价相关的知识和技巧；对患者和家属指导不足，使患者不能准确及时报告疼痛；忽视患者疼痛的存在，不及时评价疼痛治疗效果；对患者的疼痛管理不足，不能动态观察患者的疼痛变化，对致疼痛因素和治疗评价不足。
5.3医疗人才的缺乏
缺乏培训和卫生专业人员缺乏认识也是我国阿片类镇痛药使用的主要障碍。
5.4国内阿片类药物制剂单一
我国目前阿片类药物的主要剂型为口服剂型和透皮贴剂，而国外新型制剂有醋氯芬酸长效注射剂、纳曲酮长效注射剂、硫酸吗啡型长效注射剂，还有基于纳米粒、微乳、脂质体、原位凝胶和微球等给药系统的新型注射剂的研发应用，为提高药物稳定性和实现药物高效、速效、长效提供了可靠的保证。基于国内监管的限制和制剂水平的限制，我国在阿片类药物剂型上远远落后于世界发达国家。
二、疼痛的药物治疗
1.癌症疼痛药物治疗五项基本原则
1.1按阶梯用药：根据疼痛级别选择合适药物
第一阶梯用药：轻至中度癌痛患者，可选用非甾体抗炎药。
第二阶梯用药：中度癌痛患者，选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，当镇痛效果不满意时，可合并非甾体抗炎药和一些辅助药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。
第三阶梯用药：重度癌痛患者，选用强阿片类药物。
1.2口服给药
口服方便、简单、经济易于接受，血药浓度稳定，与静脉注射同样有效，剂量调整方便，更有自主性，不易成瘾及产生耐药，是最常用的给药途径。也可以根据患者的具体情况选用其他给药途径，包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等。
1.3按时用药，指按规定时间间隔规律性给予止痛药。
1.4个体化给药，指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。
1.5注意具体细节
三、镇痛药物研发现状
1.镇痛常用药物分类
国内癌症镇痛常用药物有非甾体抗炎药、阿片类药物和一些辅助镇痛药物，具体见下表。
2.重度疼痛常用药
目前用药有盐酸吗啡缓释片、羟考酮缓释片和芬太尼贴剂，这三种药物在治疗癌痛方面都有优点和不足，详细介绍如下。
吗啡为阿片类镇痛药的代表，WHD将医用吗啡的消耗量作为癌症疼痛治疗的标尺，其消耗量是评定一个国家改善癌症疼痛状况的一项重要指标。吗啡是公认的中、重度癌痛用药的金标准，因为吗啡疗效确切，效果好，价格低，药物经济学成本效果比为13.40，副作用研究充分，副作用与同类药品相当，剂量大小可根据癌痛程度及时调整，且无天花板效应。
羟考酮是NCCN成人癌痛指南推荐的癌痛治疗的首选用药之一，其等效止痛作用强度为吗啡的1.5倍，目前临床应用均为缓控释制剂，制剂采用AcroContin控释技术，药物在体内呈双相吸收峰，38%的即释部分可在1h内快速起效，62%的缓释部分可维持患者血药浓度，持续12h镇痛。羟考酮缓释片药物经济学成本-效果比为16.12，价格相对吗啡较偏高，
芬太尼对μ受体具有选择性的高亲和力，等效镇痛作用是吗啡75-100倍。芬太尼透皮贴给药途径为无创性皮肤黏贴剂，药物经皮肤缓慢释放入血，避免了肝脏的首过效应，不受胃肠道因素的影响，减少用药的个体差异。芬太尼透皮贴剂的镇痛作用可持续72h，减少了给药次数，使用方便，且特别适合于进食困难、严重呕吐或便秘的癌痛患者。但是芬太尼透皮贴剂不适用于阿片类药物未耐受的患者，对于未耐受患者治疗初期即使使用最小剂量芬太尼透皮贴剂仍有发生严重或威胁生命的肺通气不足风险。而且芬太尼的剂量应根据患者的个体情况而定，并应在给药后定期进行剂量评估。此外芬太尼贴剂的药物经济学成本-效果比为21.62，治疗成本较昂贵。
综上所述，吗啡是治疗中、重度癌痛的首选药，世界姑息医学创始人Robert Twycross 更推荐使用吗啡制剂。
四、总结
国内阿片类镇痛药物中吗啡的应用受到极大的限制，临床需求和临床供应严重不匹配，我国的吗啡消耗量仅占全球的2%，和发达国家相比远远不足，基于这种现状，我们应从以下几个方面进行改善，
1.未来我国在麻醉药品监管上应更加注重合理控制，确保麻醉药品真正实现“管得住，用得上”。
2.我们在疾病治疗方面强调多学科合作原则，同理，改变成瘾恐惧大环境，也需要政府、医院、医生、媒体等多方力量通力合作，将合理使用阿片类药物不会对身体造成伤害的理念传递出去，持续进行癌痛知识的宣传，帮助患者理清误区，帮助医务工作者树立正确的合理用药的观念，最终帮助广大癌痛患者实现‘无痛生活 尊严人生’的目标。
3.同时，缓解疼痛是患者应有的权利，也是医务人员应尽的职责。主动关注患者的疼痛状况，帮助患者最大限度地减轻痛苦、提升生活质量，是医护人员对癌症患者人文关怀最直接的体现。
4.最后，针对临床上较常使用的麻精药品，逐步推出和细化临床治疗技术指南，明确医师的权利和义务，指导麻精药品在临床的合理使用。针对国内癌痛药物制剂单一、品种少这一现状，作为医药企业的领头者的我们应该致力于开发更多药物品种和剂型，国家也应该加大宣传力度，进行批准、药物立项，使患者在药物的选择上更加多样化，从根本上缓解癌症患者的疼痛。
参考文献
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6.Berterame S, et al. Use of and barriers to access to opioid analgesics: a worldwide, regional, and national study. Lancet. 2016 Apr 16;387(10028):1644-56.
7.International Narcotics Control Board (INCB) Narcotic drugs 2017 report
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10. 王昆, 谢广茹. 临床癌症疼痛治疗学【M】 北京:人民军医出版社,2003; 45-47. ISBN：7-80157-557-1
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