全国统一医保目录、医保支付要来，医药准入、营销巨变！
2019/9/11 18:35:14 药智网
来源：趣学术
昨日(9月9日)，国家医疗保障局公布了对政协十三届全国委员会第二次会议第3015号(医疗体育类327号)提案的答复，在答复中，国家医保局表示，将建立全国统一的医保目录和统一医保支付标准，并还将修订《国家基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法》，建立符合国情、基金可承受的基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准。同时，也正在开展药品、诊疗项目等的全国编码统一，为全国医保目录统一工作打下基础。
医保目录和医保支付统一，药品营销和准入将进入一个新时代!医保目录统一后，通过进入多省医保后进入全国医保路径没了，未来药企只需考虑一个问题：医保是否愿意跟你玩以及你是否愿意跟医保一起玩。医保药物还是自费药物，身份只能二选一。
诊疗服务和药品(耗材)等是医疗主要组成部分，在医保全国统一基础上，诊疗服务也将全国统一，诊疗服务的全国统一意味着诊疗服务的标准化，在大范围推广临床路径的基础上，按病种付费、总额预付等医保支付方式对行业影响力将开始体现，符合诊疗规范的部分医保报销，否则不报销，医院将一句病种的医保支付标准，合理决定药品、耗材和医疗服务分配比例。临床必要性将成为药品营销推广的核心所在，一旦非临床必须，要么，可能转到院外，成为患者自负部分，当然，即使院外品种也必须有充足临床理由，否则可能会面临患者，医院随即的处罚可能直接让你的销售画上句号。
附国家医保局答复函全文：
国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第3015号(医疗体育类327号)提案答复的函医保函〔2019〕117号
张光奇委员：
您提出的关于完善全国异地就医直接结算有关政策的提案收悉。经商财政部，现答复如下：
跨省异地就医直接结算工作是重要的民生工程，领导重视，群众期待，社会关注。长期以来，异地就医“跑腿”报销难、“垫支”负担重问题一直是流动人口、随迁老人的痛点、堵点和难点问题，严重影响人民群众合情合理的跨省就医需求。开展跨省异地就医费用直接结算，让数据多跑路，群众少跑腿，为群众提供更加便捷高效的服务，让医保服务更加人性化，就是落实“以人民为中心”发展理念的具体体现，能够大力提升人民群众医疗保障的获得感、幸福感。
目前，跨省异地就医直接结算工作已在全国全面开展，所有省份、所有统筹地区，各类参保人员、主要外出人员，重点医疗机构等都纳入跨省异地就医直接结算系统，系统运行平稳，结算人次、结算资金稳步上升，越来越多群众享受到直接结算便利。截至2019年6月底，跨省异地就医定点医疗机构数量为18962家，其中二级及以下定点医疗机构16297家，国家平台备案人数431万。自2017年1月跨省异地就医直接结算工作启动以来，累计实现跨省异地就医直接结算268万人次，医疗费用644.1亿元，基金支付377.7亿元，基金支付比例58.6%。其中2019年1-6月份，累计实现直接结算115.4万人次，医疗费用276.1亿元，基金支付161.2亿元，基金支付比例58.4%，日均直接结算6376人次。
一、关于开展异地就医门诊直接结算的建议
考虑到全国各统筹区门诊政策不统一，待遇保障水平差异大；医保信息系统建设水平不一，药品、医用耗材代码标准不统一；门诊就医结算频次高、结算量大，单笔结算金较小，医保信息系统承载能力不够等原因，当前跨省异地就医直接结算主要解决参保群众的住院医疗费直接结算，跨省门诊异地就医直接结算尚未在全国开展。目前，长三角地区上海、江苏、浙江、安徽三省一市已于2018年9月开展门诊异地就医直接结算试点工作。2019年6月22日，京津冀医疗保障协同发展合作协议签署仪式在天津举行，京津冀门诊异地就医直接结算试点正式启动。下一步，我们将加强指导，鼓励有条件有意愿的区域可以探索开展跨省门诊异地就医直接结算试点，同时也将加强门诊异地就医直接结算调研，总结试点地区的经验，不断满足参保群众的异地就医需求。
二、关于统一医疗保险支付标准，循序渐进统一全国医保目录，减少异地就医待遇差的建议
目前，基本医保药品、诊疗项目目录、医疗服务设施标准不统一，主要有以下原因：一是在三大目录设计之初，由于各地经济发展水平、医疗服务技术、基金运行情况不同，未对全国医保目录作统一规定。如原劳动和社会保障部等7部门制定的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕15号)规定，各省(区、市)可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。对于诊疗项目及医疗服务设施，原劳动和社会保障部等部委出台的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发〔1999〕22号)采用排除法分别规定了医保不予支付费用和支付部分费用的范围。在此基础上各省(区、市)根据医疗技术发展、基金运行等实际情况，采取排除法或准入法确定了本地的诊疗项目和医疗服务设施项目目录。二是全国药品、诊疗项目及医疗服务设施编码不统一，目前各省份目录代码不兼容，要统一全国医保目录，先要统一编码规则，各省份三大目录编码要完成与国家统一编码的转换，工作量大。
目前我们也正在研究修订《国家基本医疗保险用药范围管理办法》，建立完善医保目录动态调整机制，进一步规范医保目录调整工作。同时还将修订《国家基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法》，建立符合国情、基金可承受的基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准。同时，也正在开展药品、诊疗项目等的全国编码统一，为全国医保目录统一工作打下基础。
由于全国医保目录不统一，为便捷参保群众跨省就医，方便医生按照就医地医保管理规定提供医疗服务，跨省异地就医直接结算工作采用“参保地待遇，就医地目录”政策，不可避免存在待遇差问题。
目前我局正在制定《医疗保障待遇清单》和医保信息系统建设标准，逐步明确医疗保障政策调整权限，规范决策流程，加快推进全国统一的医疗保障信息平台建设。下一步我局在完善医保目录管理工作的同时，也将进一步完善跨省异地就医管理服务政策，逐步减小待遇差，为参保人提供更加公平的异地就医结算服务。
三、关于优化医保经办服务，简化备案手续的建议
跨省异地就医直接结算工作采取备案制管理，主要是为了引导参保群众合理有序就医，落实国家分级诊疗要求，引导基层首诊、双向转诊，避免部分就医人员全国“漫游”，同时，通过备案制管理可以提前解决群众异地就医过程中所用证件、网络等方面的潜在问题，消除群众异地就医时可能出现的障碍。
为进一步方便参保群众异地就医直接结算，我们正在简化优化备案流程，便利参保群众就医。一是全面取消跨省异地就医直接结算备案到医疗机构的要求，直接备案到就医地市或省份；全面取消手工报销需就医地定点医疗机构和医保经办机构盖章，规范手工报销医疗费用所需材料清单和报销时间；二是鼓励各省探索建立统一的省级备案渠道，提高备案工作效率。鼓励各统筹地区学习推广一些地区备案工作“零跑腿、不见面”做法经验，为本地参保人员提供至少一种有效、便捷的备案渠道，如电话、网络、APP备案渠道等。三是以流动人口和随迁老人需求为重点，结合各地实际，探索进一步简化备案类型、备案条件、申报材料，优化简化备案程序，比如将异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员合并为长期居住人员等。鼓励各省份统一全省异地住院备案政策。
您提出的推行医院端备案，真正实现备案服务“零跑腿、不见面”的建议，我们将认真研究，在下步工作推进中认真考虑。同时，我们也将进一步优化和完善异地就医直接结算备案管理政策，紧抓各项政策的落实落地，打通“最后一公里”，为参保人提供更方便快捷的异地就医直接结算服务。
四、关于强化异地就医费用监管的建议
按照《人力资源和社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号)，异地就医实行就医地统一管理政策，就医地经办机构将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理。
为确保医保基金安全，国家医保局在做好就医地管理的同时，从以下几个方面强化异地就医费用监管：一是贯彻落实《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)要求，推进就医地实现定点医疗机构监督检查全覆盖、开展打击欺诈骗保专项治理工作、完善群众举报奖励制度，组织打击欺诈骗保“飞行检查”等工作，加大对骗保行为的打击力度。二是以国家异地就医结算系统数据为基础，建设统一的异地就医智能监控审核系统，依托国家及地方医保政策、临床用药规范等完善智能审核规则库，对异地就医费用实现结算单据全面审核，并借助大数据挖掘分析技术发现欺诈骗保行为。目前该系统建设顶层设计和招标环节已完成，预计年内可上线试运行。三是探索开展就医地与参保地协同联查机制，强化两地双向沟通响应，提高信息共享水平，加大对异地就医过程中欺诈骗保行为的治理力度。
五、关于建立国家异地就医集中账户的建议
目前，跨省异地就医资金管理实行先预付后清算，国家平台每月发起清分，省市两级全额清算的模式。一是建立预付金制度，参保地省级经办机构预付给就医地省级经办机构用于支付参保地异地就医人员医疗费用的资金，原则上按可支付上年两个月异地就医医疗费用的额度核定。二是费用结算，就医地经办机构按照协议或有关规定向定点医疗机构结算费用。三是费用清算，各省级医保经办机构之间、省级医保经办机构与辖区内医保经办机构之间确认有关异地就医医疗费用的应收或应付额，通过财政专户据实划拨。
目前，跨省异地就医在资金管理方面的问题主要表现为资金清算拨付流程长、工作量大导致部分省级间资金拨付不够及时，部分定点医疗机构回款不及时等。为进一步规范资金拨付流程，缩短回款周期，国家医保局、财政部联合印发《关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发〔2019〕33号)，要求各省严格按照《人力资源和社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号)相关规定，按时拨付资金，提高资金使用效率。
您提出的建立国家异地就医集中账户的建议，我们正在与相关部门研究论证。
感谢您对国家医疗保障工作的理解和支持。
国家医疗保障局
2019年8月26日
新闻来源：趣学术
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