独家连载4:五脏六腑皆令咳,非独肺也[中医内科,原来可以这样学!]
2014/4/24 悦读中医

     作者/师承编辑/刘观涛

     编者按:

     悦读中医:中医学子的掌上家园。中国中医药出版社独家奉献。

     本订阅号致力为全国中医院校师生服务,陆续推出“悦读中医校园之星评选活动”、“中医师承校园行”等系列活动。

     本周主题:“中医内科,原来可以这样学”。由本订阅号独家策划,特邀北京中医药学会师承工作委员会专家团队为读者倾情奉献。[《中医内科学》全部疾病,将全部进行解读连载,敬请期待]

     独家连载4:五脏六腑皆令咳,非独肺也

     师承

     前面讲了单纯里证的“内伤发热”,接下来又讲了以表证(含表里同病)为特色的“感冒”,今天,我们讲表证、里证、表里同病兼备的“咳嗽”。

     且让我们自行推导一下咳嗽的“全病机”吧。

     自行推导“咳嗽”简表(下划线部分,为补充病机)

     单纯表证类:

     风寒(实寒在表):外感咳嗽—风寒袭肺证 代表方:三拗汤、止嗽散

     风水(水湿在表):

     表里同病类:

     表证+里实:

     风寒+实热:外感咳嗽—风热犯肺证证代表方:桑菊饮

     风寒+气滞:

     风寒+实寒:

     风寒+水湿:

     风寒+痰:外感咳嗽—风燥伤肺证—凉燥[风寒+里寒痰] 代表方:杏苏散

     风寒+饮:

     风寒+食积:

     风寒+血瘀:

     表证+里虚:

     风寒+阳虚:

     风寒+气虚

     风寒+阴津虚:外感咳嗽—风燥伤肺证—凉燥[风寒+里热燥]桑杏汤

     风寒+血虚

     单纯里证类:

     里实:

     实热:

     气滞:内伤咳嗽—肝火犯肺证(气滞+实热) 代表方:黛蛤散、泻白散

     实寒:

     水湿:

     :内伤咳嗽—痰湿蕴肺证 代表方:二陈平胃散、三子养亲汤

     内伤咳嗽—痰热郁肺证 代表方:清金化痰汤

     饮:

     食积:

     血瘀:

     里虚:

     阳虚:

     气虚

     阴津虚:内伤咳嗽—肺阴亏耗证 代表方:沙参麦冬汤

     血虚:

     值得注意的是:教材对于咳嗽,所列举的证型,皆提到“肺”,风热犯肺桑菊饮、风燥伤肺证杏苏散和桑杏汤、肝火犯肺证黛蛤散和泻白散、痰湿蕴肺证二陈平胃散和三子养亲汤、痰热郁肺清金化痰汤、肺阴亏耗证沙参麦冬汤。

     但实际《中医内科学》教材在具体论述之时,明确指出:

     对咳嗽病因的认识,《素问·咳论》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气,邪气以从其合也”,“五脏六腑,皆令人咳,非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃,关于肺”,说明外邪犯肺可以致咳,其它脏腑受邪,功能失调而影响于肺者亦可致咳,咳嗽不只限于肺,也不离乎肺,并依据咳嗽的不同表现,将其分为肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦诸咳,认为五脏之咳,日久不愈,则以脏腑表里关系相传于六腑,从而确立了以脏腑分类的方法,为后世医家对咳嗽病证的研究奠定了理论基础。

     《中医内科学》教材还对咳嗽的治疗特别指出:

     病有治上、治中、治下的区分。治上者,指治肺,主要是温宣、清肃两法,是直接

     针对咳嗽主病之脏施治。治中者,指治脾,即健脾化痰和补脾养肺等法。健脾化痰法适用于痰湿偏盛,标实为主,咳嗽痰多者;补脾养肺法适用于脾虚肺弱,脾肺两虚,咳嗽,神疲食少者。治下指治肾,咳嗽日久,咳而气短,则可考虑用治肾(益肾)的方法。总之,治脾、治肾是通过治疗它脏以达到治肺目的的整体疗法。

     作为脏腑辨证,最极端的是把所有的脏腑都要考虑到,所谓“全脏腑”辩证。区区一个咳嗽,就要分为:肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦诸咳,正如同本书作者呼吁采用“全病机”辩证一样,要考虑“虚实、寒热、气血津液、表里(可细分为上下、脏腑经络)”。

     令人遗憾的是,很多使用脏腑辩证的临床医家,能够知识之中心存“全脏腑”观念的人并不多见。尤其让人扼腕叹息的是,诸多医家用脏腑辨证,往往“选择式”配以病性,比如,肾脏疾病,多考虑肾阳虚、气虚、阴津虚,而不谈肾血虚;亦不谈肾实热、气滞、实寒、水湿痰饮食积、血瘀。——这种“选择性”而非“全脏腑”、“全病机”的辨证,很容易存在辨证的“盲区和死角”,成为疑难杂病的藏身之处。

     有人或许会提到:经方大家胡希恕先生倡用“六经—八纲—方证”体系的病机辨证,虽然其八纲涵盖气血津液,但似乎较少用到脏腑经络。您怎么理解?

     我们认为:胡希恕先生临床以“全病机”辨证,对于脏腑经络,大多采取“全参考”的方式。比如,病性为痰,在不同脏腑病位有不同的临床表现,“在肺则咳,在胃则呕,在头则眩,在心则悸,在背则冷,在胁则胀,其变不可胜穷也。”(《医方集解》)。所以,胡希恕先生在辨证时,也要考查“全病位(或全脏腑)”。

     当代中医临床家、湖南中医药大学熊继柏教授在讲授咳嗽时,就按照“全脏腑”的方式来进行。熊教授指出:

     临床并不是五脏六腑都易发生咳嗽,下面,我介绍几种常见的咳嗽:肝咳、肾咳、胃咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳。

     肝咳:可在用治咳嗽的主方前提下,合用四逆散;肾咳:轻者用苓甘五味姜辛汤,重者加用麻黄附子细辛汤;胃咳:方用苏杏二陈汤加枇杷叶;胆咳:方用小柴胡汤或黄芩加半夏生姜汤,黄芩温胆汤亦可;大肠咳:在治咳的同时加入赤石脂禹余粮汤或桃花汤;小肠咳:方用麦味益气汤;膀胱咳:方用缩泉丸;三焦咳:方用五味异功散加厚朴、神曲、山楂、炒麦芽……

    http://weixin.100md.com
返回 悦读中医 返回首页 返回百拇医药