史上最牛：熊继柏讲怎样学内经（下）
2014/4/28 悦读中医
第四点，临证运用。我们读经典的根本目的在于指导临床实践。中医之所以不倒，就是因为能看好病。但看病是一个很过硬的功夫，我们怎么才能把临床水平提高？就是学好理论知识，学以致用，用以指导临床，这才是最正确的途径。有的人只想走捷径，偷学几个秘方。前些年，有些外地来的，包括外国的、台湾的等等，他们都说去熊老师那里，熊老师那里门庭若市，一定有什么秘方。我说是有秘方不错，但秘方也是在理论指导下使用的。所以我们学习经典的最终目的不在于标榜一下你的理论如何深，不在于显示你有如何多的造诣，关键是在于用理论指导临床，这才是真正的本领，尤其是对于我们这些临床医生来说，就应该这样。
学经典的目的就是学以致用，如果你学而不用，即使你书读得再熟，背得再好，等于没背，因为你没有使用啊。书上的东西你如果不能用于指导实践，那还是书本上的知识，不是你自己的。只有在运用中，你会不断地加深认识，进一步理解，这才会成为你自己的知识。所以我们要养成这样一个习惯，理论与实践绝不要脱节。刚刚上临床，往往有这种现象，书本上的知识好像与临床上的不一致，挂不上勾。这里一定有两个问题：一是你的带教老师有问题，二是你的知识还不能达到临床运用的水平。你不能拿来用，因为你太不熟悉了。无非就这么两个问题。所以我一再地讲，学中医有一个“三不”基本条件：不蠢、不懒、老师不糊涂。老师是什么标准？韩愈曾经在《师说》中说：“师者，传道授业解惑也”。能不能传道、能不能授业、能不能解惑，这是老师的基本标准。如果一个老师这三条都不能达到，那么这是你老师的问题。医生也是有标准的，毛主席不就说过：“救死扶伤，实行革命的人道主义”。你能不能救死，能不能扶伤，能不能实行人道主义，这是医生的起码标准。医生就要解决问题，老师就要能传道授业解惑。那我们怎样才能达到这种水平呢？就是要学理论，学以致用，这是很重要的。所以我们读经典，除了读懂读熟，达到融会贯通这样一个水平以外，更重要的就是临证应用。
我举几个例子，来说明怎样临床运用。我们先谈谈古人是怎样应用的。《素问·热论》讲：“两感于寒者，病一日，则巨阳与少阴俱病……二日，则阳明与太阴俱病……三日，则少阳与厥阴俱病……水浆不入，不知人，六日死。”这是两感于寒，危重病人。我们看看前面讲一日二日三日，三日以后“水浆不入，不知人”，他不讲三日死，而是说六日死，这中间隔了三天。所以马上提问，“五脏已伤，六腑不通，荣卫不行，如是之后，三日乃死，何也？”因为三阴三阳都受了病，一日太阳少阴，二日阳明太阴，三日少阳厥阴，这不是三阴三阳都受病，五脏六腑都受伤，营卫已不行了吗？而且“水浆不入”，说明胃气已败；“不知人”，说明神气已败。胃气神气都已败，这种情况还要延续三天，这是什么道理呢？这个提问，是为了说明引出下面这样一个理论：“阳明者，十二经脉之长也，其血气盛，故不知人三日，其气乃尽，故死矣。”阳明经是“十二经脉之长”，长，就是主，即阳明经是十二经脉之主。阳明经是指足阳明胃。手阳明大肠也属于胃，为什么呢？这是因为《灵枢·本输》中说：“大肠小肠，皆属于胃”，所以张仲景《伤寒论》中说：“阳明之为病，胃家实”。他说一个家字，家就绝对不是只有一个人，所以阳明病既有胃经的烦热，用白虎汤、人参白虎汤，又有大肠的府实，用承气汤、大小承气汤、调胃承气汤。那我们从《伤寒论》中可以看到，《伤寒论》中的阳明病实际上是两个部位的病：一个胃、一个肠，都属胃家。胃家这个说法来自于哪里呢？从《内经》中来的。《灵枢·本输》中就说：“大肠小肠，皆属于胃”。所以“阳明者，十二经脉之长”，说的就是阳明胃。胃经是十二经脉之主，这是因为十二经脉的气血都来源于胃气，水谷精微都化生在胃中。故“其气血盛”，阳明经的气血是充盛的。所以这个病人三阴三阳都已经传尽了，到了第三天，已经“水浆不入，不知人”了，还要等大概三天才死亡，是等什么呢？是等阳明经的气血大概三天以后耗尽，也就是胃气耗尽。
我们读书的时候，不要理解得很呆板，是不是人已经昏迷不醒了，一定还要等三天才死亡呢？如果病人已经昏迷不醒了，我们当医生的去这样告诉病人家属，说不要紧，还要等三天才死，那我们就麻烦了。我们判断生死不是这样死板地来判断。我在附一医院，一个领导找我看病，我一摸是个雀啄脉，我处方都没有开，我说真没有一点办法。雀啄脉我有什么办法呢？我是没办法了。这就是判断生死。我还在门诊上看到一个脉微细欲绝的病人，我说你的血压是不是已经下降的不行了，他说我没量啊，我就要他赶紧测一下血压，结果是休克型血压，我给他开了大剂量的参附汤，人参30克、附子30克，还开了生脉散，麦冬30克、五味子6克，最后居然把他救活了。这就是判断生死。绝不是说病人已经昏迷了，你告诉病人说《内经》里面讲了还要等三天再死的，这就是个大笑话了。《内经》此处是为了说明一个道理：在热病中，判断一个病人的生死时，不仅仅是要判断他的神气是否消亡，更重要的是要判断他的胃气是否消亡。这就告诉我们在热病的过程中，胃气存亡是决定性的因素。那换句话讲，就是在热病治疗过程中一定要注意胃气。
我们知道，温病学家在温热病中，特别注重的是津液。温病学家讲：“救得一分津液，便有一分生理”，温病学家还讲：“存得一份津液，便有一份生机”，这些话都是一样的，只是用词不一样而已。所以在温热病中特别注重救津液。那么张仲景注不注重救津液呢？张仲景既注重救津液，又注重救阳气，比如大热伤津伤气，脉洪大而芤的，白虎加人参汤主之。阳明病，急下，少阴病，急下，这是因为邪热已乘阴，乘的什么阴啊？津液。少阴热化，为什么要用黄连阿胶汤啊？所以张仲景同样注重保存津液，而且更重要的是存阳气。例如《伤寒论》中讲六经病，三阳病是表热实证，到了三阴以后，特别是少阴病，注重温阳，附子汤、真武汤、参附汤、四逆汤、通脉四逆汤，都属温阳的。所以我们读古人的书也好，我们搞临床也好，不要局限在一点上，要全面考虑，既要注意存津液，又要注意存阳气。张仲景就没有只注重存阳气。如果只注重存阳气，那么我们会不会搞成这样一种风气，用附子汤成风了，谁用附子用的多，谁就是名医了？我说这是会害死很多人的。不是阳气虚的给他用附子，特别是我们这样一个地方，温热病特别多，给你开一百克附子，难道你就能好了？这是肯定不行的。
张仲景还有一个更重要的东西就是固胃气。这个理论就是他接受自《素问·热论》的这个理论“阳明者，十二经脉之长也”。我曾经举过一个例子，就是桂枝汤的煎服法，吃了桂枝汤以后，张仲景叮嘱几句：“啜热稀粥，……温覆”，目的是取微汗。为什么是“啜热稀粥”，而不是喝一碗烧酒、吃辣椒？三物白散主治寒实结胸，里面用了巴豆霜，但这药不能随便用。服了以后如果拉肚子，要喝冷粥；如果不拉，要喝热粥。这是第二次出现一个“粥”字。五苓散的煎服法，张仲景的五苓散是散剂，药碾成粉，冲服喝，用什么来冲服呢？白饮，即米汤，要用米汤冲来喝。他不是用糖水，而是用米汤。我们联系这三个地方，一个啜热稀粥、一个喝冷粥、一个白饮冲服，这意味着什么？还有竹叶石膏汤、白虎汤为什么要用粳米？就是固护胃气。
我们说张仲景是固胃气的，还比如十枣汤是逐水的峻剂，甘遂、莞花与大戟。这方不叫逐水汤，也不叫甘遂莞花汤，而叫十枣汤。是不是说枣能解甘遂、莞花的毒呢？不是，从来没有讲过解毒。我们现在也没有研究十枣汤里的大枣是不是用来解毒的，但是大枣确实是固胃气的。张仲景取名十枣汤，是要我们特别注意这十个枣，是君药，首先是要固胃气。我们就可以看出，张仲景用方用药处处都注意固胃气。在整个外感热病的治疗过程中，始终都十分注重固胃气，为什么？“阳明者，十二经脉之长也”，必须固胃气。这就是古人的临床，他们是根据《内经》的理论来运用的，这一点我们应该有所体会了吧。这就是内经理论用之于临床，付之于实践，这是典型的范例。
我们再看《灵枢·百病始生》：“肠外有寒，汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散，而积成矣。”积是什么，是肿块，《难经》不是有解释说积和聚的区别吗？积，是有形的，聚是无形的，积是固定不变的，聚是时聚时散的。积就是现在我们所说的肿块。古人对积聚是怎么认识的呢？这里讲了三个因素：寒，寒气；汁沫，痰饮；血，瘀血。这三个因素“相抟”，抟，聚也，抟聚在一起之后，“并合凝聚不得散”，凝固在一块，不能消散，才形成积块。这就告诉我们，积块的形成是三个因素：一个寒气、一个痰饮、一个瘀血。这三个因素当然可以有所偏重，可以瘀血为主，可以痰饮为主，可以寒气为主，总之三个因素不变。那就是说肿块的形成不是单一的东西，不是某一个方面的问题。不要一见到肿块就祛瘀，或者一见到肿块就清热解毒，那是错误的。当然寒可以从热化，有热证当然要治热，但你一味地清热那就错了，一味地祛瘀也错了，因为形成的原因是多方面的，是复杂的因素。那再让我们看看古人在临床上是怎么运用这个理论的。张仲景治疗癥积的第一个方出自《金匮要略》，是桂枝茯苓丸。这个方是由下面几味药组成的：桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、丹皮五味药。这五味药我们分析一下，是起什么作用？这五味药可以分成三组，第一组桂枝，温阳散寒；第二组茯苓，化饮，张仲景用茯苓百分之九十都是用来化饮的；第三组桃仁、赤芍、丹皮，祛瘀血。那么我们把桂枝茯苓丸这么一分析，它是三组药物，起三个不同的作用：温阳散寒、化饮、祛瘀血。为什么是这三个作用？看看《内经》的原文不就清楚了嘛。“寒，汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散，而积成矣。”为什么我们说张仲景特别伟大，就是因为张仲景读《内经》读得得非常好。他还从来不引用原文，他把《内经》的原文理解消化以后，用之于临床，在他的临床实践中反映出《内经》的理论，这就是他的伟大之处。这就是古人的运用。
我们再看看《素问·通评虚实论》：“五脏不平，六腑闭塞之所生也。”这是个重大理论。五脏六腑之间是什么关系呢？五脏藏精气，六腑化糟粕，这是它们的主要分工职责。所以《素问·五脏别论》将六腑称为传化之府，“此受五藏浊气，名曰传化之府”，怎么叫“受五藏浊气”呢？因为水谷进入人体以后，精微都被五脏所吸收，剩下的糟粕，就是“浊气”，就由六腑传化，两个部门分工合作。就好像我们的城市，不要看到表面的繁华，我们要想到这样一个经济发达，人口上百万的大城市，每天产生多少垃圾糟粕，这些都到哪去了？这都是六腑在工作。我们没有六腑行吗？一旦六腑失去这个功能，只要一天，你的身体会是什么样子？下水道阻塞，垃圾不能出去，那就完了，你什么事情都做不成。所以五脏和六腑的分工是特别重要的，五脏与六腑是相表里的，一旦六腑不能给五脏化浊气，传化糟粕出去，五脏不就发生病变嘛？所以《内经》就有“五脏不平，六腑闭塞之所生也。”倒过来讲，如果六腑发生闭塞，就必然引起五脏的病变。我刚举的例子说的就是这个意思。假如我们的下水道堵塞，垃圾不得出去，那五脏功能就会失常，各个部门就不能运行了，你的饮食生活都受到严重影响。所以很多很多的五脏不协调的病变，都是由六腑闭塞所导致的。
既然是这样一个关系，这样一个理论，那我们治疗许多五脏不平的疾病，应该怎么做呢？要通六腑。所以后世我们用了八种方法来施行。比如吴鞠通《温病条辨》中说：“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”。什么药组成？杏仁粉、瓜蒌皮、生石膏、生大黄，只有四味药，治疗“喘促不宁，痰涎壅滞”。一个气喘，二个痰多，还有一个特点就是“脉右寸实大”。用这个方，其中有一味很特殊的药，就是大黄。用大黄治疗喘促，我们最多想就到的一个理论，就是肺与大肠相表里，绝对不会想到“五脏不平，六腑闭塞之所生”。这个理论就上升了一步，就广泛得多了。它并不局限于肺与大肠，而是整个五脏六腑都包涵了。这里吴鞠通只是其中一个例子。
再比如我们临床治疗口舌生疮，心火上炎，特别是舌上长疮，用导赤散。这里面有一味药木通，是利小便的。比如我们治疗肝火上炎，头痛目赤，烦躁，脉弦数，用当归芦荟丸，这里面有大黄，通大便的。为什么要通大便呢？“五脏不平，六腑闭塞之所生也”。这样的例子很多。这就是《内经》的理论付之于临证。所以我们要学会这种方法，学会读经典，并用于实践。我反复强调这样一句话：读中医经典，重临证实践。这是我们中医要成名，要成家的必经之路。所以我们一要读经典，二要重临证，经典与临证一定是紧密联系的，不可脱离的。
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