独家原创:跟《经方实验录》学伤寒杂病论(连载5)
2014/5/9 悦读中医
作者/师承 编辑/刘观涛
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第7案、封姓缝匠筋骨疼痛案
曹颖甫医案封姓缝匠病,恶寒,遍身无汗,循背脊之筋骨疼痛不能转侧,脉浮紧。
余诊之曰:此外邪袭于皮毛,故恶寒无汗。况脉浮紧,证属麻黄,而项背强痛,因邪气已侵及背输经络,比之麻黄证更进一层,宜治以葛根汤。
葛根五钱 麻黄三钱 桂枝二钱 白芍三钱 甘草二钱 生姜四片 红枣四枚
方意系借葛根之升提,达水液至皮肤,更佐麻黄之力推运至毛孔之外。两解肌表,虽与“桂枝二麻黄一汤”同意,而用却不同。
服后顷刻,觉背内微热。再服,背汗遂出,次及周身,安睡一宵,病遂告差。
刘观涛按:
脉浮紧,恶寒,遍身无汗,循背脊之筋骨疼痛不能转侧。
这是一个比较标准的葛根汤证。
《伤寒论》条文:太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。(31)
对比:太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。(14)
此案到这里解析完毕。颇为圆满。
但是,有个问题,我一直不解,曾经思考过很长时间:
此案,为什么不能用麻黄汤加葛根呢?为什么非用葛根汤(桂枝汤加麻黄加葛根,或,桂枝加葛根汤加麻黄)呢?
这不是一个文字游戏,而是对病机细微之处的深入思考。
葛根汤(桂枝汤加麻黄加葛根),到底是偏于麻黄剂,还是偏于桂枝剂?还是桂枝麻黄合剂?
葛根汤(桂枝汤加麻黄加葛根)与麻黄汤加葛根的区别何在?
笔者的思考如下:
葛根汤(桂枝汤加麻黄、葛根),为什么不用麻黄汤加葛根?是不是怕其发散之力太过?笔者认为:麻黄汤,已经属于相当竣猛之剂。葛根汤,是更稳妥的麻黄汤。而麻黄汤加葛根,发散之力太过太强。
那么,葛根汤,从本质上来说,到底是更倾向于桂枝汤类方?还是更倾向于麻黄汤类
方?裴永清先生对于葛根汤,就不归属麻黄汤类而归属桂枝汤类方。所以,即便我们把葛根汤归入麻黄剂,但亦要深知其为柔和、稳妥的麻黄剂,相当于桂枝剂和麻黄剂的过渡或中间状态,或者说类似于“桂枝二麻黄一汤”、桂枝麻黄各半汤。当然,笔者更倾向于把葛根汤归入麻黄剂而非桂枝剂。
姜佐景说葛根汤是太阳温病第一方,即太阳阳明合病。李士懋说葛根汤可以治疗实寒在
里。似乎其中有较大冲突。笔者认为:葛根汤应该有多种功能:
一、 纯粹表证。此时,葛根汤是更稳妥的麻黄汤。
二、 表里同病。葛根汤可以是“表证+里实热”,还可以为“表证+里津虚”。
三、 纯粹里证。麻黄汤、葛根汤可治疗纯粹的“实寒在里”,所谓“火郁发之、寒凝散之”。葛根汤、桂枝加瓜蒌汤、桂枝加葛根汤也可治疗“实热+津虚在里”,即《金匮要略》中的痉病。
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