独家原创：跟《经方实验录》学伤寒杂病论（连载7）
2014/5/12 悦读中医

     作者/师承编辑/刘观涛

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     王姓月事后期而少案

     姜佐景医案王右，无表证，脉缓，月事后期而少，时时微恶寒，背部为甚，纳谷减。

     此为血运迟滞、胃肠虚弱故也，宜桂枝汤以和之。

     川桂枝三钱 大白芍三钱(酒炒) 炙甘草三钱 生姜三片 大枣十二枚

     师承按：本案在诊断部分，径言“无表证”，说明严谨的医家，在诊断的时候，必然要进行“全病机”辨证：

     有无表证？有无里实证？有无里虚证？

     先辨别单纯病机，再进行病机组合。

     本案经过诊断辨证，“无表证”。那么，有里是证、里虚证否？

     看患者症状，似乎以里虚证为甚。里虚，是阳气虚？还是阴津血虚？

     由“月事后期而少”可推测可能为血虚。

     由“时时微恶寒，背部为甚，纳谷减”可推测为阳气虚。

     符合“血虚+阳气虚”病机的方证，当为当归四逆汤。

     当归四逆汤，大家都会脱口而出教材上对其病机的归纳“血虚有寒”。

     那么，这个血虚有寒的“寒”，到底是实寒，还是虚寒呢？

     没有人告诉我们，查阅了很多资料亦无答案。

     我们只好用排列组合的方法，分别以血虚与“实寒”、“虚寒”、“实寒虚寒并存”进行组合，然后进行逐一思考。

     最后我们的结论是，三种皆有可能。

     有人会说：为什么教材不把“三种皆有可能”明确写进教材呢？仅仅一句“有寒”，岂不是一个谜语？!

     实际上，实寒和虚寒，虚实迥异，涉及到补泻的不同治法!

     当然，温里方剂即能治疗虚寒，也能治疗实寒。但作为医者，我们心中对于虚实的界限必须清晰。

     反观姜佐景所治，直接处以桂枝汤。与我们独立处方相较，我们的处方当归四逆汤中，已经基本上包含了桂枝汤，但加重了补血虚、温里寒的力量。假如该患者的病证并不严重，用桂枝汤亦可。

     对于此案，我们要多说几句，因为这涉及到对当归四逆汤的深度理解的问题。

     假设对于此案，没有注意问诊“月经后期而少”，只是采集了“无表证，脉缓，时时微恶寒，背部为甚，纳谷减。”则有可能辨为“阳气虚”证，那么，使用补气虚的小建中汤类、补阳虚的四逆辈，则都有可能。

     但是，假若这样处方用药，会出现什么问题呢？假如用了四逆辈，则会“按下葫芦浮起瓢”——“阳虚”得以治疗缓解，而血虚则因温热方药而加重。所谓顾此失彼也。

     好在无论是当归四逆汤、还是桂枝汤，都是阴阳双补之方剂，既能补阳气虚，也能补阴津血虚。恰好符合这种负责的“阴阳同虚”的病机。

     有个方剂叫做“桂枝去芍药汤”？若用此方剂治疗本案，就犹如用四逆汤治本案一样，出现顾此失彼。

     发散思维，对于里虚证，阴阳组合有多种：

     “阳虚+血虚”的血虚有寒——当归四逆汤

     “气虚+血虚”的气血两虚——八珍汤

     “阳虚+阴津虚”的阴阳两虚——炙甘草汤

     “气虚+阴津虚”的气阴两虚——生脉散

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