独家原创:跟《经方实验录》学伤寒杂病论(连载7)
2014/5/12 悦读中医
作者/师承编辑/刘观涛
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王姓月事后期而少案
姜佐景医案王右,无表证,脉缓,月事后期而少,时时微恶寒,背部为甚,纳谷减。
此为血运迟滞、胃肠虚弱故也,宜桂枝汤以和之。
川桂枝三钱 大白芍三钱(酒炒) 炙甘草三钱 生姜三片 大枣十二枚
师承按:本案在诊断部分,径言“无表证”,说明严谨的医家,在诊断的时候,必然要进行“全病机”辨证:
有无表证?有无里实证?有无里虚证?
先辨别单纯病机,再进行病机组合。
本案经过诊断辨证,“无表证”。那么,有里是证、里虚证否?
看患者症状,似乎以里虚证为甚。里虚,是阳气虚?还是阴津血虚?
由“月事后期而少”可推测可能为血虚。
由“时时微恶寒,背部为甚,纳谷减”可推测为阳气虚。
符合“血虚+阳气虚”病机的方证,当为当归四逆汤。
当归四逆汤,大家都会脱口而出教材上对其病机的归纳“血虚有寒”。
那么,这个血虚有寒的“寒”,到底是实寒,还是虚寒呢?
没有人告诉我们,查阅了很多资料亦无答案。
我们只好用排列组合的方法,分别以血虚与“实寒”、“虚寒”、“实寒虚寒并存”进行组合,然后进行逐一思考。
最后我们的结论是,三种皆有可能。
有人会说:为什么教材不把“三种皆有可能”明确写进教材呢?仅仅一句“有寒”,岂不是一个谜语?!
实际上,实寒和虚寒,虚实迥异,涉及到补泻的不同治法!
当然,温里方剂即能治疗虚寒,也能治疗实寒。但作为医者,我们心中对于虚实的界限必须清晰。
反观姜佐景所治,直接处以桂枝汤。与我们独立处方相较,我们的处方当归四逆汤中,已经基本上包含了桂枝汤,但加重了补血虚、温里寒的力量。假如该患者的病证并不严重,用桂枝汤亦可。
对于此案,我们要多说几句,因为这涉及到对当归四逆汤的深度理解的问题。
假设对于此案,没有注意问诊“月经后期而少”,只是采集了“无表证,脉缓,时时微恶寒,背部为甚,纳谷减。”则有可能辨为“阳气虚”证,那么,使用补气虚的小建中汤类、补阳虚的四逆辈,则都有可能。
但是,假若这样处方用药,会出现什么问题呢?假如用了四逆辈,则会“按下葫芦浮起瓢”——“阳虚”得以治疗缓解,而血虚则因温热方药而加重。所谓顾此失彼也。
好在无论是当归四逆汤、还是桂枝汤,都是阴阳双补之方剂,既能补阳气虚,也能补阴津血虚。恰好符合这种负责的“阴阳同虚”的病机。
有个方剂叫做“桂枝去芍药汤”?若用此方剂治疗本案,就犹如用四逆汤治本案一样,出现顾此失彼。
发散思维,对于里虚证,阴阳组合有多种:
“阳虚+血虚”的血虚有寒——当归四逆汤
“气虚+血虚”的气血两虚——八珍汤
“阳虚+阴津虚”的阴阳两虚——炙甘草汤
“气虚+阴津虚”的气阴两虚——生脉散
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