梅国强：加减柴胡温胆汤临证思辨录（中）
2014/7/20 悦读中医
作者/梅国强 主编/刘观涛
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山东的姜建国教授、南京的黄煌教授、山西的高建忠教授、河北的李士懋教授。
广东的黄士沛教授、湖南的熊继柏教授、江西的姚梅龄教授、北京的冯世纶教授。
当然，这支代表我自己的意见。东西南北、四面八方的杰出名家，都包括了。
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加减柴胡温胆汤临证思辨录(中)
作者：梅国强
梅国强，男，1939年生，现为湖北中医药大学教授、主任医师、博士生导师。湖北省名医、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
四、柴胡温胆汤的临床运用
那么接下来就是讲柴胡温胆汤在临床上能够用于哪些方面，运用规律如何。这里一共讲了六个问题。
1、枢机不利，痰热上扰清窍
我刚才讲到，痰热或湿热之邪随气机的升降，无处不到，所以向上可以干扰清阳、干扰清窍。为什么说它向上干扰清窍呢，在中医学有关湿热、痰热的篇章里面都有论及，我这里结合伤寒论再加以剖析。手足少阳经脉皆上头，皆与耳、目等清窍有关，若枢机不利，胆火上炎，或者有湿热熏蒸于上，则头、目、耳这样一些清虚之地就无从清虚了。清虚之地一定要清虚啊!有的病人讲头脑不清醒，为什么会不清醒，当然有一部分病人不清醒不是因为这个原因，但有的病人就是这个原因。清虚之地为痰热上扰，为胆火上炎，不能清虚，所以发生一些症状。况且手少阳三焦为水火气机游行出入之所，故少阳火郁，以致三焦水火运行失常，因为少阳三焦运行失常，水火气机也就运行失常，或者三焦为湿热所阻，则胆火郁积而发，手少阳三焦不利，水火气机不能正常的运行。那么胆火如何呢？胆火为相火，大家如果有兴趣的话，翻开朱丹溪的《格致余论》，里面专门有一篇叫做相火论，说相火寄生于肝肾二部，游行于胆、膀胱与三焦之间。现在三焦为湿热所阻，那么胆火能不能正常的舒展调达？肯定是不行的，所以胆火就郁积而发，或者二者相互为病，同时有先后之分，有的是先有三焦湿热，而使胆火上扰；有的是先胆火内郁，而使三焦不利，产生湿热；有的是两者同时出现，或者二者互相为病以致湿热上蒸，热为湿阻，即此类病证之由来。这一类清窍不利的证候，是源于手足少阳功能失调，以至于清虚之地无从清虚所出现的证候，我这里举个例子，在处置方法上，这一类的方法也是很好的方法。
病案一：
颜某，男，57岁，暴聋、耳鸣40天，经西医五官科检查诊断为右耳感音神经性耳聋，左耳虽然不是耳聋，但是听力也下降，受到一点影响，头部CT显示右侧基底节区腔隙性脑梗死，右侧肢体活动较差，口黏而苦，舌质红，苔薄白滑腻。
耳聋，一般暴聋多属于实证，突然耳聋的，短时间耳聋的，多半是实证，但也有少数可能也是虚证，那么渐进性的耳聋有虚有实。此例起病突然，CT扫描结果是右侧基底节区腔隙性脑梗死，大家不要以为CT扫描是西医的专利，这是现代科技的产品，西医可以用，中医也可以用，中医讲望闻问切，无奈何过去没有CT，医生的视力绝对达不到颅内，用CT扫描之后，可以把它当作望诊的延伸，望诊望不到，借助仪器来看到，可以当作是望诊的延伸。CT说明基底节区有瘀血，脑梗死不是有瘀血吗？此实在其中，是实证，这一点足以证明有实邪存在。这个实邪是什么？瘀血。瘀血通过什么看到的？就是CT。当然从宏观望诊当中有些瘀血在外观上是很难被发现的。脉弦，舌苔薄白滑腻，质红，乃少阳风火兼挟痰热上扰之象，就是说既有少阳风火上扰，又有痰热随着少阳风火上扰，亦为实邪之佐证。起病何以突发呢？分析这个病情，考察他7年之前曾经患过一次脑梗死，虽已临床治愈，当时治疗后症状完全消失，可以继续工作，也就没有再治疗，这是病后失调，病症一好就马上参加工作，疏于调养，况且到现在年近花甲，花甲之年，相火易动，这个在一部分病人当中，确是事实。朱丹溪讲：“阳常有余，阴常不足。”这个病人呢，是火动，并非阴液不足。相火易动，三焦不和，痰湿内生，以致风火兼痰热上逆，血络受损，清窍壅滞，故为暴聋，清窍不利了，所以发生突然的耳聋，而右侧肢体活动较差，少阳和肝经都行于人身之侧，他一半的肢体活动较差，我只是针对这部分病人而言，不是说所有的半身活动较差都与少阳有关，如果要是这样讲法，那王清任的补阳还五汤就没有办法解释了。为什么叫补阳还五，为什么不叫还六？他说人身的气血十成，你阻遏了五成，所以就半身瘫痪，把这五成恢复了，病就好了，所以叫做补阳还五。但是另外一类病型，也是半身瘫痪，但就不能当作少阳的问题看待，各有不同。大家看看在经脉的走向上，《灵枢·经脉》篇讲胆足少阳之脉有一条支脉，“从耳后，入耳中，出走耳前”；而三焦手少阳之脉，“其支者，从耳后，入耳中，出走耳前”，而且还特别提到他的病症，“是动则病耳聋，浑浑焞焞”。《素问·六元正纪大论》说少阳所至为喉痹、耳聋，那就说明病人耳聋，与少阳经脉有关，与痰热上阻，损伤络脉以致瘀血有关。
这样分析病机就出来了，以上均可说明手足少阳与耳有生理联系，而病症之中均有耳聋之论述，综合其病机为：枢机不利，三焦失和，胆火挟痰热上犯清空，血络瘀滞，故治以和解枢机。少阳胆火上炎，枢机不利，所以要和解枢机，清热化痰，活血通络，这个处方就是柴胡温胆汤加胆南星、石菖蒲、远志、郁金、磁石、全蝎、蜈蚣、土鳖。用蝎子、蜈蚣无非是既能驱风又能通络，还有一定的活血作用，那么配上了土鳖以后活血的作用就显著增加。加减法很简单，如果脘腹胀的，加枳实、厚朴。共服药3周，3周后除右耳偶尔轻度耳鸣以外，听力都已恢复，余症消失。当然这个病人不是太重的，腔隙性脑梗也有很重的，如果是很重的病人，你说3周把他治好，那就是乱吹。这个病人比较轻的，虽然比较轻，但病症明显，痛苦还是很多的，治疗的效果是很好的。如果是重病，想3周内达到这个效果是不可能的。
刚才讲到这个病人的舌质红，苔薄白滑腻，这是痰热或者湿热内阻的一个明显的象征，在四诊当中，舌质舌苔的变化常常是比较稳定的，它最能反映脾胃以及内部所产生的湿热，反映胃气的强弱，有无湿热的阻碍，对这一点观察舌质舌苔是非常重要的。对于舌质舌苔的研究，我想大概到了清朝叶天士这个时代，已经达到一个里程碑，尽管现在我们还在研究，但是超过叶天士的很少，有时候我们临床用方，可能在某种条件下，就根据叶天士所讲的某一种舌质舌苔，就用某一个方，就能达到非常理想的效果。如一病人急性泌尿系感染，当时住院治疗。症状为尿频、尿急、尿痛，发热恶寒，头痛，体温39℃左右，脉当然是数，而舌质舌苔，舌周边是红的，中心苔黄，略干。就根据这个舌质舌苔，当时我就放胆的用了一个凉膈散。下焦的病为什么要用凉膈散？叶天士讲：四边舌红，中心或黄或白者，属于膈间热盛，急用凉膈散，清其无形之热。不能用滋腻的药，这个病人发高烧就是用凉膈散降下来的，泌尿系感染的症状也随之缓解。再如另一个病人，头痛如破，恶寒，他是出差到云南的大山区里面，在那里就病了，送回到武汉，头痛得很厉害，低热，恶寒，舌苔白如积粉，在叶天士的《外感温热篇》说舌苔白如积粉，舌质四边是红的，这是湿热蕴伏膜原，我就根据这个舌质舌苔用了达原饮，这个病人的头痛用了好多的方子都没治好，就是用这个达原饮把他的头痛治好了。这是题外话，我们说回来，无非为了说明舌质舌苔很重要，特别是在外感病当中，内伤杂病也同样重要。而现在有些中医院、有些同志不大注意，把中医病历翻开，既没有舌质舌象的记载，又没有脉象的记载，这是不合理的，这个重要的东西是不可以丢的。
处方：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 陈皮10g 茯苓10g 炙甘草6g 胆南星10g 石菖蒲10g 远志10g 郁金10g 磁石10g 全蝎10g 蜈蚣2条 土鳖10g
病案二：
王某，女，66岁，眩晕一月，行走时肢体震颤，耳有闭塞感，听力下降，眼睑困顿，饮食一般，二便尚可，舌苔白而略厚，脉弦缓。这个病人的症状很简单，最大的痛苦就是走路的时候不行，一边走一边震颤，因为震颤所以不敢走路，没有人扶持的情况下，他怕跌跤，60多岁的人了，所以不敢走路了。拿着碗吃饭不能持久，抖，拿筷子刚开始几下可以，后来就不行了，抖得厉害，菜都抖掉了。这个病虽然不算重病，但是也很令人恼火，因为不能活动啊，不是不能走，而是心里的一种恐惧感，身体震颤，怕跌跤以后加重病情。
现在我们就根据这样一个病情，讨论有关眩晕的问题。眩晕一证，一般有三大学说，三大学说里面《内经》占了两个，一是从虚论，这里选择一段比较有代表性的：“髓海有余，则轻劲有力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”脑为髓海嘛，故后世医家多从虚证立论，说“无虚不作眩”，这应该起始于《内经》，一直到今天，从虚立论还是临床有效之法。如果真正是因为虚损，补虚当然是最好的方法。当然补虚方法也很多，是阴虚、阳虚、气虚、血虚，五脏六腑是哪一脏腑有虚，补法都不同，这是一大类。另外一个是从风立论的，这个就少一些，主要表现在《素问·至真要大论》里面的病机十九条，其中讲到“诸风掉眩，皆属于肝”。到了金元时期，刘河间对这一条大为提倡，认为眩晕之类的病证都是火热上炎引起的，不仅是大力提倡发展了这一学说，而且创制了一些有效的方药。同样也是在金元时期，朱丹溪另辟蹊径，独创新说，自己创立了一个学说，认为由于痰或痰火上扰可以引起眩晕，痰火上扰清窍，以致眩晕不宁，所以有人就把这个学说称为“无痰不作眩”。无虚不作眩，无风不作眩，无痰不作眩，直到今天对于眩晕这一类的病，只要掌握这三方面，应该说思过其半矣。到了明代的张景岳，他是一个忠经派，是注解《内经》的一个名家，他除了著有《景岳全书》以外，还著了一本《类经》，将《内经》进行分类，他对于因风、因痰这两个派都有微词，就是批评的意见很多，特别是批评李东垣，说《内经》上没提过因痰而眩的，《内经》只有因虚而眩，因风而眩，况且因风而眩的很少，被刘河间夸大了，对于刘河间的夸大他也批评。我个人认为，在学说的发展道路上，常常是一波几折，况且有些问题在当时不一定是很清楚，后人可能更加清楚。这三种学说形成三足鼎立之势，缺一不可，在目前的中医临床上这三者都是有用的，都是有效的，都是好方法，不要互相抵触，可以并存不悖，这更加符合临床的需要。
由此可见，此例眩晕、耳鸣当属少阳枢机不利，三焦失和，风痰上扰，兼瘀血阻滞，像这一类的病证中，完全没有瘀血的很少。但是要说有瘀血，又很难拿出瘀血的证据，是哪个地方有瘀斑？还是有青筋暴露？或是其他什么瘀血的象征？这个在宏观上不太容易看出来。今天上午查房的时候就有同事提出来，你说有瘀，这个瘀在什么地方？我认为“病久入络”，病程过久，这个病邪就影响血液和脉络，影响的结果就是形成瘀血。如果说这个瘀血从宏观上就可以被你发现，那么叶天士何必有“病久入络”这个结论呢？看都看出来了，有瘀血就是有瘀血，久也是有瘀血，不久也还是有瘀血。那是因为叶天士从临床上体会到了，病久的人从四诊上很难发现他有瘀血的象征，而用了活血化瘀的药，确实提高了疗效，所以他得出了病久入络的结论。我说这个病人有瘀血，主要就是根据这个思想。
上面那些症状不多，也没有什么瘀血象征，就是根据他病久，络脉不通，所以就采用了柴胡温胆汤的方法，开了7剂。服3剂之后，眩晕好转，她很高兴，说眩晕好多了，只是耳鸣有反复，有时候轻了，有时候重了，特别讲到睡觉的时候，如果睡着了她就不晕了，起床下来活动一下以后也不晕了，就是刚刚要睡下去的时候头晕，那一阵儿晕，早上要起来，从床上起来穿衣服的时候，她就很晕。在二诊的时候，我就考虑到刚刚起床、刚刚卧下去，或者刚刚坐下去，由坐位刚刚起来，在这个时候头晕，就有点像《伤寒论》第67条讲的苓桂术甘汤“气上冲胸，起则头眩”。起则头眩是表明体位有改变，最简单的就是说，由坐位站起来头晕，那么起床算不算起？由站立位去睡觉，那么睡下来就晕，我认为这都属于起则头眩的范畴。前面的痰热有所缓解，热轻之后，可能湿邪或者水饮还存在，所以我就给她换方了，不再继续用柴胡温胆汤，而是用的柴胡苓桂术甘汤，所以复用经方便是新法啊﹗小柴胡汤合苓桂术甘汤这两个方子合并，就完全是新方，其实与温胆汤合用也是新方法。改用这个方法收效还是比较好，吃药不到一个月，症状基本消失。
处方一：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 陈皮10g 茯苓30g 竹茹10g 枳实15g 僵蚕10g 蝉衣10g 胆南星10g 莱菔子10g 钩藤30g 全蝎10g 金刚藤30g
处方二：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 太子参10g 茯苓30g 桂枝10g 焦术10g 炙甘草6g 全蝎10g 蜈蚣2条 莱菔子10g 钩藤30g 土鳖10g
2、枢机不利，痰热上犯心窍
《灵枢·经脉》篇讲三焦手少阳之脉，“入缺盆，布膻中，散落心包”，这就说明手少阳三焦的经脉直接络于心包，网络在心包上，心主手厥阴心包之脉，“下膈，历络三焦”，手厥阴心包和手少阳三焦经是互为网络，而且为表里关系。另外在《灵枢·经别》篇讲“足少阳之正……别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之，上肝，贯心，以上挟咽。”这条经脉一直达到心，足少阳的别脉不仅是上肝，而且贯心以挟咽，可见手足少阳之脉与心或心包有密切的联系。若少阳枢机不利，不论是手少阳，还是足少阳，胆火上炎也好，或三焦湿热或痰热上犯，扰乱心窍，而有心或心包的病情，如心神不安等，自在情理之中，临床上也可以得到证明。
病案三：
张某，女，22岁，精神失常5年，久治不愈，以至形体高度肥胖，她不是一贯肥胖，而是得了精神病以后慢慢的胖起来，高度肥胖。来诊的时候已经患病5年，此时症状主要是精神沉寂，或少言寡语，或者独坐，呓语呢喃，一个人在那里叽里呱啦不知讲什么，总在讲，或哭笑无常，妄言、妄听、妄想，饮食倍增，若有所动则行为怪异，有时语言清楚，有时候语言错乱，但毕竟是清楚的时候少，词不达意。脉沉缓，舌苔白薄。一直在西医精神科看病，用药不详，大概用的也就是比较强烈的抗忧郁的这一类药，但病情始终如故。5年来西药未断，她这个病情呢，原来是狂躁，现在虽然不狂躁了，但5年来病情没有缓解。
上述病情显见是风木疏泻失常，胆气不主决断。把前面的症状拿来看，风木是疏泄失常，不用再一个个的解释。胆本来是主决断的，现在胆气为什么不主决断呢，就是因为痰热阻闭的关系。久病而形体肥胖，多食少动，则痰热内生，夹木火之气，上犯心窍，扰乱心神。这一点应该是很明确的，她长得很胖，食量很大，吃得很多，又很少动，所以体型越来越胖。这个病机呢，我作了如上的分析，于是就用了柴胡温胆汤，不过这个加减的药里面有胆南星、白芥子、莱菔子、大黄。为什么呢？因为她大便干结，有时候一周都不解大便。开始用大黄量是8g，在武汉那个地方多数人对大黄的耐受性不强，用8g很多病人就会拉肚子，一天就好几次。但她用8g简直一点作用都没有，逐渐加到15g，才有一天一次大便，成形的。郁金、土鳖，显然是为了活血，道理就是5年的病情，就是根据这一点，病久入络，络脉有瘀血；茯苓、陈皮，若痰多苔厚，她苔有时薄有时厚，苔厚的时候就加竹茹、枳实；若大便已经通调了，就去掉大黄加桃仁；如果胃痛，就加玄胡、川楝。
断断续续治疗3月余，共服药64剂，病情逐步好转，思维慢慢清晰，幻觉等症状消失，语言表达恰当，能够和她的母亲交流感受，偶尔还有心烦。以后这个舌苔变薄了，原有的症状逐渐改善了，到了这个程度，还继续用柴胡温胆汤？你说她痰在何方呢？除了她长得胖以外就没有别的解释了。所以后来我就换成了柴胡加龙牡汤。大家知道按照《伤寒论》的记载，这张方最主要的症状就是“胸满烦惊”，胸闷、心烦、惊悸不安，容易受惊吓。显然这个病人符合柴胡加龙牡汤，当然在里面还加了一些化痰与通心窍的药，如石菖蒲、远志等。用这个方子也断续治疗了3个多月，病情尚属稳定。治疗期间，虽仍服西药，但加上中药以后，精神失常的症状明显缓解，这个效果是很明显的。这个病人还是在服西药，我不能说这个效果单纯是中药的效果。不过大家想想在5年当中，西药除了把她的狂躁治好以外，那些精神失常的症状，5年未变啊，不能说你用了西药，这个中药用得就不算数。像现在这种情况，她每天都在用西药，5年病情未变，加上了中药以后呢，病情能够显著缓解。另外我要说明的是，这种病很难痊愈，而且容易反复，我不能夺天功为己有，不是说这个病人我有多大的功劳，只是为了说明这么一种治疗方法，对某一类病情有效，只是为了说明这个问题。这种病人很容易受社会和心理因素的影响，如果哪一天受到强烈的刺激，很有可能再发。
处方：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 太子参10g 煅龙骨15g 煅牡蛎15g 胆南星10g 白芥子10g 莱菔子10g 生大黄8~15g 郁金10g 土鳖10g 茯苓30g 陈皮10g
病案四：
李某，女，13岁，月经已经来潮，心情抑郁，性格内向，失眠逾半年，月经延期而至，都是30多天，甚至40天一次月经，半年来一共行经只有4次，每逢经期则心情抑郁，失眠等症状显著加重，或者本来已经缓解，来了月经之后又发，要么就是因月经而复发，要么就是因月经来而加重，有时彻夜不眠，双眼掣跳，记忆力下降，注意力难以集中，纳差，脉缓，舌苔白厚腻。
这个孩子现读初中，本来在小学阶段还未行月经，成绩是非常优秀的一个孩子，当升上初中，来月经之后，出现了这样一个问题，成绩直线下降。孩子自己也着急，越着急就越睡不着，父母就比她更加着急。那么患者自月经初潮以后就心情抑郁，性格内向，每逢经期就发病或加重，显然是与肝胆气郁，枢机不利有关；而记忆力减退，失眠，注意力不能集中，饮食较差，舌苔白厚腻，这个苔白厚腻就提供了一个体内有痰热或者湿热的信号，当属痰热内聚，上蒙心窍，扰乱心神。故以和解枢机，清热化痰为法。治疗以后见效还是比较快的，因为她病在初发，刚月经初潮以后的少女往往因此而在精神上有一定的改变，有的人最多心烦一下，自己心理调节就可以解决，而这个孩子呢，自己心理调节解决不了。当然这不是一个器质性疾病，可是正在学习期间的孩子，出现这样记忆力减退，学习成绩下降的问题，如果不得到及时的治疗，这个孩子初中阶段那就大成问题了。
处方：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 陈皮10g 茯苓30g 竹茹10g 枳实15g 胆南星10g 莱菔子10g 天竺黄10g 黄连6g 泽泻10g 煅牡蛎15g 建曲10g
有医生提出疑问：这个舌苔和少阳，这些症状怎么辨别？特别提出来第二个病例，肢体震颤的那个，舌苔白厚。这个我在文字上有所疏漏，今天上午查房的时候就有医生问到，这个病人痰是有的，湿也有，但怎么看出热来呢？一般看舌不光是看舌苔，还要配合舌质，只是我这里写漏了，如果说是痰热，舌质必然是鲜红，所谓鲜红就是比正常人的舌还要红一些；要么就是深红色，绛，所谓绛色，深红色谓之绛，这个是写漏了，痰湿痰热，有时候在讲课的时候头头是道，其实在临床上观察湿和热，往往是露出某种苗窍，我们就决定它是痰湿或者是痰热。如果舌质不偏红，我是不会把他当作痰热看待的，这点和大家申明一下。关于说这个病与少阳有关无关，那就是从经脉，从主症，从少阳的部位，从少阳的生理联系上看，有哪些症状与少阳有关，只要有那么一两个或者二三个症状与少阳有关的，那么这个方子里面就有可能出现柴胡、黄芩，而半夏呢，在温胆汤里面也有，是两个方子共有的。在所有的病例当中，要想找出来与足少阳或手少阳有什么联系，有什么区别，那首先要看足少阳胆经所主的部位，它是行于人身之侧，其次还有足少阳的主症，从这几方面来看。另外呢，所谓湿热阻滞，湿热在三焦之内，引起三焦的阻碍，三焦也是少阳啊，不要以为三焦就不是少阳，手少阳三焦的性质还是属火，固然它是水火气机都运行其间，但是它的属性是少阳，属火，少阳之上，火气治之，中见厥阴，中见就是为表里的。所以风木，如果从足少阳胆来讲，就是甲木，属于阳木，风木最容易从火化，从火化可以只影响一经，就是足少阳胆经，也可以影响与它同气相求的手少阳三焦经，有时候手少阳三焦经出现了湿热或痰热阻滞，也会影响到足少阳胆经，那么这样才有用柴胡的道理。柴胡、黄芩这两味药，如果把半夏算在一起，柴胡、黄芩、半夏这3味药才具备小柴胡汤的基本框架。
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