《金匮要略》的辨证方法和临床应用
2014/9/17 悦读中医
作者：廖世煌主编：刘观涛
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《金匮要略》的辨证方法和临床应用
广州中医药大学 廖世煌教授
《金匮》的辨证方法是什么？我认为《金匮》的辨证方法就包括下面几个：第一是整体观的辨证方法，第二是脏腑经络的辨证方法，第三是辨病和辨证相结合的辨证方法，第四是平脉辨证法，即以脉象来分析是什么病的平脉辨证法，第五是鉴别诊断，《金匮》是很重视鉴别诊断的。
(一)整体观的辨证法
我们知道《金匮要略》的基本理论就是以整体观为指导思想，以脏腑经络学说为中心，它是结合阴阳五行、卫气营血的理论，用四诊八纲的辨证方法，来说明疾病的产生、发展、变化，并指导疾病的诊断、治疗和预防，所以这个整体观的思想，以及脏腑经络学说是《金匮要略》最基本的理论和核心，诊断和治疗疾病必须要运用到整体观的学说，也需要运用到脏腑经络的辨证方法。所谓整体观的辨证法，就是用整体观的理论来进行辨病和辨证的方法。那么这个方法跟刚才讲的抓主症明兼症法和综合分析法是分不开的，我们对主症进行辨别的时候，也要运用到整体观的学说，也要运用到脏腑经络的学说，对兼症的辨别也是一样，我们在运用这两个方法的时候，一定要有整体观的观念和理论。那么这个整体观的理论，指导诊断和治疗在《金匮》里面是很突出的。
1、人与自然界的整体性
那么关于整体观念的理论首先要讲的就是人跟自然界的整体性，疾病的产生跟自然界气候的变化，跟社会上各种因素的变化，包括人与人之间的关系，上下级之间的关系，家庭关系等等，这些与七情有很大关系，也包括饮食，疾病的产生跟饮食也有很大的关系，所以人跟自然界的整体性就包括了季节气候、饮食七情，这些都是属于整体观的。
大家都很清楚在《金匮》里面讲人跟四时气候的关系，在第一篇《脏腑经络先后病篇》就首先指出：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟”。这个理论就是指出人跟自然界的关系，这里的风就包括了“风、寒、暑、湿、燥、火”在内，我们诊断疾病不能够离开这个整体观。后世温病学为什么能发展起来，就是因为后世的温病学者认为很多在临床上所看到的疾病，不完全是感受风寒或是风邪所引起的，而是感受温热之邪所引起的，所以春天有风温，夏天有暑温，夏天和秋天之交是湿温，秋天有秋燥，冬天有冬温，就是不同的季节感受不同的病邪，他的发病不一样，先夏至日为病温，后夏至日为病暑，就是以夏至来区别，夏至之前的温热病多数是感受风温之邪，夏至以后的热病多数是暑邪。所以这个就是说不同的季节，他的发病就不一样，你必须要认真注意到这个病人，尤其是外感性疾病，必须要注意到是什么时候发病的，当时的季节是什么，可能感受的是什么病邪。还有暍病，是感受暑邪所引起的。还有原文上讲的“风令脉浮，寒令脉急”，也就是说感受不同的病邪，就会引起人体在病理上不一样的变化，以致产生了不同的症状或者脉象。还有“寸口脉动者，因其旺时而动”，就是寸口六脉的变化也是跟季节有关系的，这些都是说人跟四时气候的关系。
昼夜晨昏的阴阳变化对人体气血也有很大的影响，诊断疾病必须时时处处都要想到，要问明疾病发作或者加重是在什么时候，这在《金匮》里面都有论述的，譬如湿病篇里讲到“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者”，为什么会日晡所剧？就是因为它有风湿。还有暮则谵语，傍晚的时候就谵语，那么这些症状，就是阳明病的症状，还有水气病篇讲到“暮盗汗出者，此劳气也”，在晚上出汗的人就是虚劳的人，什么虚劳？阴虚虚劳。我昨晚看了一个病人，他就是每天晚上出汗，一问诊一按脉，我就问他会不会经常烦躁发脾气？他说会。我再问有没有失眠？他说有。因为它脉弦细数，舌质红少苔，都是阴虚的症状，所以“暮盗汗出者”也就是一个阴虚内热的病变，所以昼夜晨昏对我们人体的影响是很大的。
还有饮食跟疾病的关系，很多疾病是因为吃东西所引起的，尤其是现在生活比较好了，有很多东西吃，人们喝酒多、吃肉多、山珍海味多，很容易造成各种疾病的产生。《金匮》里面有谷疸，谷疸就是饮食因素造成的，吃了不清洁的东西，或者是暴饮暴食损伤脾胃所引起的，“饱则发烦头眩”，就是伤了脾胃。还有酒疸，酒疸的产生就是因为喝酒过多。这一些疾病跟饮食的关系是很密切的。还有社会上的各种因素的变化，就是七情所伤，社会关系、生活关系等等，都会引起疾病，关系复杂，譬如《金匮》里面也有脏躁病，“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。还有梅核气也是因为气机郁滞，痰滞引起的。还有月经病，在《妇人杂病篇》就讲到，月经病跟气机的郁结有很大的关系，所以往往治疗妇科月经病病需要调理肝脾，因为肝气郁结是妇人最常见的。这些疾病都是由社会因素、家庭因素等所造成的。我们看病和诊断疾病的时候，不能不问这些因素，尤其是对一些奇难杂症，人家医不好才来找你的，更要从这一方面来寻找原因。这些整体观的思想在《金匮》中讲的很清楚，可是我们很多人到了临床上以后，就把它忘了，所以很多病人明明症状很明显，可病摆在你面前你就是不会诊断，不会诊断就会开错药，跟着疗效就会不好。所以人跟自然界的关系是很重要的，我们临床上一定要应用。
在用到这个整体观的时候，首先在诊治疾病的时候必须要十分注意发病的季节和感受的病邪，究竟是在哪个季节发病，感受的是什么病邪，这点作为我们医生是要很清楚的，为什么叫审因论治，什么是审因？就是你先要通过问诊来辨别它是什么病因引起的，审因论治，是正确诊断取得疗效的关键。譬如说这个病人，男，26岁，2002年12月就诊，他的主诉就是咽喉肿痛，检查发现双侧扁桃体红肿充血，发热达到39.5℃，口干口渴，舌红苔黄，全身骨痛，恶风，少汗，他自己曾经吃过银翘散，而且也到医院看过，也是用银翘散加黄芩、蒲公英、岗梅根等这些药来治疗，用了四天没有效，后来找到我。我从问诊了解到，这个病人很多方面都表现为里热津伤的表现，但是他还有一个恶风少汗的症状，而且看病的时候当时是在12月份，是现在这个季节，天气是比较寒冷的，所以我认为他的发病是因为受到了寒邪的侵袭，表寒里热，寒包火，外面有风寒里面有火，所以用银翘散清热解毒的方法来治疗是没有用的，再用黄芩、黄连甚至地丁我看也没有什么用，为什么？因为你没有看到这个病人有外受风寒这一点。所以我认为这个病人需要辛温解表兼清里热，于是我用羌活、炙麻黄、薄荷来辛温解表，蒲公英、牛蒡子、连翘来清热解毒，玄参养阴，因为津液不足，口干口渴，用黄芩来清里热，用桔梗汤来宣肺清热，我体会到凡是外感性疾病在解表的同时一定要用点宣肺的药，如杏仁、桔梗等，可以帮助透表，有很大的作用。这个病人吃了一剂以后就出汗，跟着热就退了，四剂以后咽痛这些症状就有明显好转了，再吃到六剂，基本上就完全好了。所以这就是一个整体观的思想，没有这个整体观的思想，不知道他发病的病因是什么，肯定不会用这些药，就一味的用西医的思路，炎症就消炎，清热解毒，选用很多如黄芩、黄连、板蓝根、地丁、蒲公英这些药物来治，效果肯定不好，所以一定要有整体观的思想。
其次就是辨证的时候一定要十分重视疾病发作和加重的时间，还有跟昼夜的阴阳关系，这样才能够做出正确的诊断和治疗。因为一天里面自然界的阴阳变化对人体的影响是很重要，因此要认真的分析，自然界的阴阳变化对人体的气血阴阳都会造成影响，以致引起疾病的发作或是加重。譬如说这个病人，一个10岁的小女孩，由父亲抱来，抱来的时候看到她眼睛有很多眼屎，而且趴在父亲的肩上四肢软瘫，没有任何知觉，叫她不会应，来的时候这个病已经发病三天了，特点是什么呢？就是每到中午午时和半夜子时的时候，也就是11点到1点的时候这个小孩就发作了，全身意识丧失四肢软瘫，呼之不应，就是这个症状，大概一个小时就逐渐好了。那么这个病人找到岳美中，岳老看的时候他自己也没有见过这样的病，因此这个究竟是什么病他也答不上来，可是他就是看到这个病人每天子时和午时的时候发作，就想到这正是阴阳交替的时候，于是认为这个病很可能就是因为阴阳交替不好，所以必须要帮他调阴阳，但是用什么方他也没有这个经验，想来想去还是先用个小柴胡汤，小柴胡汤能够调阴阳，也是抱着试一试的态度，结果开了两剂药，过了几天小女孩的父亲又来找他，告诉他孩子的病已经好了，这两天已经没有发病了。所以有时候临床上治病自己也没有想到这么好的效果，确实是这样。这说明自然界阴阳的变化对人体有重要的影响。
第三就是诊治疾病的时候必须重视发病季节跟现有症状相结合，可明显提高疗效。现有的症状和发病的季节结合起来分析，我强调是两个要结合，我曾经治疗一个小女孩5岁，是本院职工的小孩，因为发烧两个星期不退，就住到儿科，结果诊断是什么呢？他说怀疑是急性传染性单核细胞增多症，用了抗菌素没效，结果怀疑是这个病，于是就用激素，他说用激素的时候体温最低可以降到37.8℃，可是用了一个星期以后把激素一减，体温又上来了。后来他抱着小孩来我家里，他说发烧两个星期了都治不好，也吃了很多中药，都是清热解毒的中药，我就叫小孩伸个舌头给我看，一看她的舌根是黄腻苔很多，我就问你给她吃什么了？他说我家婆整天就怕她饿着，整天给她吃。因为患者舌根苔黄腻，这一般都是饮食积滞引起的，而当时发病的时候是7~8月份，是暑热的时候，所以我说你小孩是感受了暑热，加上有饮食积滞，是暑温夹湿，兼饮食积滞，所以我用香薷饮加银花、连翘、桔梗、甘草、黄芩，再加上消食导滞的山楂、麦芽、布渣叶这些给他消食，开了四剂药给她，吃了两剂以后她母亲打电话来说，体温已经降到了37.5℃，问我那些药还要不要更改，我说还有两剂药你就继续吃完。吃完三剂以后，第三天下午已经基本上没有发烧，第四天也没有发烧。一直按照这条方服用了六剂，都没有再发烧。所以这个发病的季节，还要跟现有的症状结合，叶天士说暑必夹湿，有时候不单只是夹湿，有的还夹有饮食积滞，特别是现在的小孩，这是一个病例。第二个病例是去年九月份，我去儿童医院会诊了一个病人，又是5岁发烧的小男孩，很活泼，发烧最低是38.5℃，最高是40.2℃，在医院住了两个星期，用了几种抗菌素都不行，我问他的母亲在这里诊断是什么，她说是急性传染性单核细胞增多症。我去看这个病人的时候是在下午，发烧当时是39℃多，患者本来是一个很好动的人，但现在体倦乏力，躺在床上，出汗高热不退，咽喉微痛、口干口渴，不想吃，吃稀饭都会想作呕，呕吐，纳呆，便溏一天2~3次，水样便，舌红苔白腻。那么这个病人我一看就认为是感受暑邪夹湿，所以我用香薷饮，香薷、银花、连翘、桔梗、藿香、苍术、厚朴、苡仁、扁豆这些，还加了黄芩，还用到薄荷解表，这个病人当天服了一剂药。第二天他的母亲打了电话来说今天下午体温才37.5℃，说进院以来都没有这么低的温度，问要不要改方？我说不用，你继续给他吃，结果第二天下午到第五天都没有发烧，一共吃了八剂药，没有再发烧。这个病人他是在夏季发病，是感受暑邪，但是他是夹湿而且湿很重，大便成水样，不想吃，想作呕，甚至吃稀饭都会作呕，所以是湿很重，所以我们看病一定要注重发病的季节以及现有的症状，尤其是小孩饮食所伤和感受的病邪，因为小孩的特点就是“脾常不足，肝常有余”，脾常不足就容易受到湿邪或是饮食积滞的影响，所以整体观的观念是非常重要的。
2、人体本身的整体观
以上讲了人与自然界的整体观，下面讲人体本身的整体观，人体本身脏腑，脏与腑，脏与脏之间，上下表里内外之间，脏腑和经络之间，都是密切联系的，每一个疾病的产生虽然出现在局部，但是与整体脏腑经络之间的协调失衡有很大的关系，所以疾病是整体功能失调的局部表现，我们运用整体观一定要明确脏腑之间互相协同和制约的关系，人体是在各个脏腑功能互相协同、互相制约的作用下，阴阳平衡的情况下才不会得病，那么有病就是因为协同、协调作用失去了平衡，这个也是《金匮》很强调的整体观。所以我们要明确脏腑跟经络、脏与腑之间的关系，这点在《金匮》里面是很重视的，譬如说《脏腑经络先后病篇》就讲到“若五脏元真通畅，人即安和”，就是说五脏的元真通畅，人才能够安和，那么如果不通畅，平衡失去了，正常生理状态失常了，人就不安和了，就会发病了。还有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，这是强调了脏腑之间互相制约的作用，我们见脾之病也要想到有没有肝病的可能，见脾之病也得想到有没有影响到肾，因为水跟土的关系是相克的关系。我们诊断疾病的时候一定要注意这个问题，治疗的时候也要注意这个问题，注意脏腑跟脏腑之间的关系，脏腑跟经络之间的关系，譬如说“邪在于络，肌肤不仁，邪在于经，即重不胜，邪入于腑，即不识人，邪入于脏，舌即难言，口吐涎”，这是对中风的诊断分为中经络和中脏腑，根据病邪的深浅不同，病位的不同。还有很多是通过脏腑表里的关系来诊断疾病和指导治疗的，譬如说病人出现干呕，吐涎沫，头痛，用吴茱萸汤来治疗，这个头痛出现在上面，可是吴茱萸汤是入脾入肝的，是暖肝散寒的，肝肾是同居下焦，病在上而治下；还有阳明病，下血，谵语者，此热入血室，但是可以刺期门来治疗，用针刺期门的方法来治疗下血谵语，这个也是经络跟脏腑病之间的关系。还有内外上下表里之间的关系，包括五苓散治疗痰饮病，“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”，病在上，而五苓散是治疗下焦的，利小便的，病在上而治在下。还有肺痿，虚寒肺痿出现有遗尿，小便数，吐涎沫，肺中有寒，则有遗尿、小便数，而用甘草干姜汤来温肺，温脾胃，病在下而治在上。又如百合病可以用外洗的方法，百合洗方，这是病在里而治在外，表里相通。这些都是通过表里之间的关系，通过辨证论治明确它的病位确实是在那个脏腑，那么才能够用到这些方法去治，所以我们要明白脏腑经络之间的关系，这些都是属于人体本身的整体观。
那么临床上我们运用到整体观的时候，第一要熟悉各脏腑经络的生理功能，治疗某种疾病，必须要考虑有关的脏腑在病人身上起了什么作用，从而做出调治。譬如头痛的病人，对于头痛的病人我们不可以见头痛就医头，而必须要问清楚头痛的部位在哪里，是在头顶还是在两侧，是在前面还是后面，因为它所属的经络不同，这都是脏腑经络的整体观。例如我曾在病房治疗过一个头痛的病人，男性，43岁，肇庆人，头痛了3个月。一年前他曾做过肺癌的切除术，一年后因为感冒引起头痛，在当地医院看了3个月，一直怀疑他是肺癌的脑转移，主要因为肺癌的病人很容易发生脑转移。其次是因为这个病人除了头痛以外还有恶心呕吐，是一个颅内压增高的表现，所以当地医院就想到可能是脑转移，可是做了脑部CT并没有发现什么急性病变或是慢性病变。来到我们这里以后，请有关科室会诊，也怀疑他是脑转移，再做了一个MRI，结果也没有提示脑部有病变。这个病人天天要打度冷丁，特别是晚上，每天晚上都要打，不打就不能止痛。我看这个病人的时候就问他，你头痛3个月了，开始的时候有没有感冒？他说有咳嗽发烧，后来打针吃药好了，但是头痛没有解决。我又问你现在痛在哪里？他说在头顶和后面。就是这个症状给我的提示，我当时考虑很可能这个病人是风邪未解，病在太阳，所以我再问他，你头痛有没有怕冷的时候？他说有，但是很短，大概一个小时左右，每天傍晚的时候他都要发冷一个小时，跟着就没有了，有恶寒而且汗出不多，有时出汗，有时不出汗，当时10月份的天气，所以我就认为这个病人是外感风寒未解，病在太阳，但是他恶心呕吐，一闻到饮食的气味他就想作呕，看他的舌象，舌淡苔白腻而且滑，又问他是否感到疲劳，他说很疲倦，不想起床，而且便溏。那么这些症状综合起来分析，是一个太阳风寒未解，而太阴湿阻，太阴和太阳同病，我没有用《伤寒》方也没用《金匮》方，而用了后世的川芎茶调散来解太阳的表邪，用藿朴夏苓汤加砂仁、神曲来健脾利湿。这个病人服了3剂药以后，第4天晚上还是有头痛，但是已经明显的减轻了，已经不再需要打度冷丁止痛了，第5天的晚上头没有痛，第6、7天都没有再头痛，后来就在这条方的基础上进行加减，一共吃了3个星期，头痛都没有再发作。这个病人就是一个太阳太阴同病，所以我们对脏腑经络学说，对某一个脏腑所走的经络部位在哪里，都要很清楚，这样才能给我们的诊断和治疗提供很大的帮助，从而大大的提高疗效。
第二是一定要注意脏腑之间的生克关系。譬如这个病例，一个14岁小孩，20天前开始头晕，然后就突然之间出现晚上四肢抽搐，角弓反张，神志昏迷，小便自遗，还有低热，面色萎黄，脉弦小，舌边红，苔薄黄而干这样的症状。考虑到他是低热不是高热，如果是高热抽搐就是热盛动风，而这个病人是低热而且出现抽搐、角弓反张、神志昏迷，那么我们通过分析，这个病人是肝风挟痰热上扰引起的头晕，抽搐和神志昏迷是痰热上升蒙闭清窍的表现，所以就用羚羊角粉、钩藤、生地、白芍、石决明、朱茯苓、川贝、竹茹、黄芩、木瓜这些，服了3剂以后，抽搐和神志昏迷的症状明显好转。所以我们看病时有很多人都只看到一个脏腑的病，而没有明白脏腑之间的关系，肝病很多都会影响到脾胃，无论是肝实还是肝虚，都有可能造成肝的疏泄功能失职而影响到脾胃，像这个小孩就是肝阴虚，虚风内动，因为肝病侵犯了脾胃，影响到脾胃的健运功能，所以健运功能失职，于是就生湿化痰，痰上升蒙闭心窍，再加上一个肝风内动，从而引起了抽搐和昏迷。所以我们必须通过脏腑之间的关系来分析为什么这个病人会昏迷，通过肝和脾之间的关系来分析就可以知道是肝脾同病，这个是我们看病的特点。在《金匮》里面很重视见肝之病，知肝传脾，但很多人经常是只挂在口头上，到了临床以后就忘了。
第三是上病下取法、下病上取法，这个方法也是应用到整体观念学说。不一定上病就要治上，上病可以治下，下病也可以治上，这些都是大家很清楚的，我就不多讲。例如病者子宫下垂，或者是胃下垂我们可以通过灸百会的方法来治疗，而且内脏下垂的人，子宫下垂也好，胃下垂也好，不只是中气不足，中气不足是一个集中的表现，可是有很多时候是因为肝气郁结，所以在用补中益气汤效果不好的情况下必须要想到有没有肝病的可能，有没有肝气郁结的可能。很多胃下垂的病人，一吃东西就感觉饱饱胀胀的，好像不消化，总是嗳气，这些都是肝气郁结的现象，在补中益气汤里面加用枳实，或是加用枳壳，用20~30g，效果特别好。所以中医治病就一定要有整体观这个概念。
第四就是要知道局部病变是整体功能失调的表现，临床必须用局部病变去分析有关脏腑病理表现，刚才我举到的那个头痛的病人，他虽然病在头部，可是跟他整体功能的失调是有很大关系的，所以你必须要调整他脏腑之间的关系，这个就是整体观念在辨证和治疗上的运用。
(二)脏腑经络的辨证方法在临床上的应用
刚才讲了整体观念在临床辨证和治疗上的运用。下面接着讲脏腑经络的辨证方法在临床上的应用。脏腑经络学说是《金匮要略》诊断治疗杂病、外科病和妇产科病的特色，是理论上的辨证核心，也就是说这个学说就是要我们在临床上看病的时候，运用刚才讲到的两个最基本的方法，通过细心的辨证分析以后，明确病名和病因病机，这个病名和病因病机都必须要落实到某一个脏腑或者是某几个脏腑上去，或者是脏腑经络上去，要知道现在这个病人是病在哪一个脏腑，跟哪些脏腑有关，或者是哪几个脏腑同时在发病，这个就是脏腑经络的辨证方法。所以《内经?至真要大论》在讲完病机十九条以后，就讲到“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，意思就是说对疾病的诊断一定要明确究竟是哪些脏腑或者是经络在发病，然后再明确它的寒热虚实，“有者求之，无者求之”是什么意思？就是说如果你怀疑是病在这个脏腑，那么该有的症状你必须要问，不能漏掉，而没有的症状也要问，譬如说见肝之病，知肝传脾，就是说知道这个病人是肝病，但是见肝之病，知肝传脾，就要问一问有没有脾胃的病变，所以说“有者求之，无者求之”，就是说有脾胃症状的你要问，没有脾胃症状的你也要问，为什么没有的还要问？目的就是为了鉴别诊断。譬如有的病人是肝阴虚造成的肝气郁结，由于肝气郁结就犯脾而引起了脾胃病变，所以见到烦躁易怒、头晕头痛、失眠、口干口苦、脉弦细数这些症状是肝病的症状，但是这个病人有没有脾胃的症状？也要问，没有也要问，因为我们知道肝病会传脾，所以要明确这个病人是单纯肝病还是肝脾同病，如果病人还有便溏、纳呆、疲倦乏力、舌苔白厚、白腻这些脾胃虚弱的症状，你就需要加用白术、茯苓、薏苡仁或者砂仁这类的健脾利湿药，如果他没有这个症状，而不想吃、腹账、便秘，这也是肝病犯胃的表现，是因为脾胃的健运功能失制，气机阻滞而且有热，所以就出现便秘，这个时候就不能再用白术、茯苓、薏苡仁这些了，而要用枳壳、莱菔子、山楂、麦芽或者是布渣叶这一类的药来消食导滞行气，这些就是脏腑经络辨证的具体体现。这种观点在《金匮》里面讲的是很明白的，如将中风病分为中脏腑、中经络，然后每一个病都要落实到某一个脏腑里面；水气病也有五脏水，水在五脏；痰饮病有五脏饮；第十一篇的五脏风寒积聚病篇，有肝着、脾约、肾着这些病，这些都是讲对疾病一定要落实到某一个脏腑，判断是属于寒热虚实的哪一种，这个是辨证的时候要明确的。所以第一篇脏腑经络病篇提出见肝之病，知肝传脾，而我们见脾之病也要想一想有没有肝病，有没有肝郁气滞的现象，我经常看到很多病人表现的症状是就脾胃的症状，嗳气、腹胀、胃痛、胃脘痛、不想吃，可是我们见到这个脾胃症状的时候也要想一想有没有肝气郁结，烦躁易怒、头晕头痛这些肝气郁滞的症状。同时我们见到脾胃的症状也要想一想有没有可能引起肾的病变，有没有出现腰酸腰痛、夜尿多、头晕眼花、耳鸣这些现象，或者是出现夜尿多、阳痿、下肢无力、下肢水肿这些肾阳虚的现象，这些都是见脾之病，知脾传肾的一个表现，我们要明白脏腑的病变，和脏腑之间的关系。
我去年下半年曾治一个气喘的病人，73岁的男性，他持续性的哮喘3个多月，一直都不能够解决，去过很多家医院，就是治不好，他感觉到西医没指望就来求中医，找到我们这里，结果住院一个星期还是在喘，后来就叫我去看，我去的时候他正靠在墙上，我就问你喘了这么久感觉什么情况下喘的特别厉害？他说我连上厕所都不行，一下床脚就没力，走到厕所也就2~3米的地方，都要扶墙上喘一下，刷牙也是一样，洗脸也是一样，就是说他一动就会喘。这个病人虽然是喘，病在肺，可是他动则气喘，我于是初步怀疑是肾不纳气，所以跟着我就问他很多关于肾病的症状，问他有没有头晕眼花，我问你能看电视吗？他说不行，看不上3分钟，眼睛就花了，看不清。头晕吗？有。耳朵有问题吗？有，耳聋，有时候听不到人讲什么。腰呢？他说腰也是痛，两个膝关节无力，一辨就是肾虚的症状。我再问他除了这些症状以外有没有感觉到心慌、心跳，他说有，走路几分钟就好像没气一样，这点就不是肾的症状，短气、心慌心悸、失眠，这个是心的气阴两虚的症状。体查上听诊这个病人两个肺部，全部是干啰音，还可以闻及少量的湿性啰音。我就诊断这个病人应该是肾不纳气为主，还有心气不足、心阴不足，所以我用杞菊地黄丸加上生脉散，用太子参、麦冬、五味子，那么这个病人服药不到一个星期，第四、五天晚上就可以半卧位了，喘也减了很多，第二个星期一我查房，喘大大的减轻了，听他两个肺部干啰音减少了90%以上，两个星期以后基本上可以平卧，喘也止了，而且可以到门外去散一散步了，第三个星期他出院了。所以中医看病跟西医是不一样的，我们不要总是考虑支气管痉挛要选用哪些中药，不要总是用可以解除支气管痉挛这些药去治疗，我认为这个病人如果用那些所谓解除支气管痉挛的药是毫无作用的，在杞菊地黄丸里面哪一样药是可以止喘的？根据现在的药理实验，哪一样药是可以止喘的？只有一个五味子可以解除支气管痉挛，其他药很多都没有，你可以拿这个理论去指导中医用药吗？你不辨证可以用上这个方吗？肯定不会，这个持续哮喘的病人用了补肾的药，纳气的药以后效果非常好，这个就是中医的特点和特色。所以我们看病诊断一定要把病情落实到脏腑，哪些脏腑在发病，究竟是寒还是热，是虚还是实，这个在《金匮》里面是经常提到的，《内经》也是经常提到的。
《金匮要略》将阴证和阳证作为辨别经络病和脏腑病的两种分类，提出杂病是以脏腑经络辨证为中心的，诊断和治疗都必须要明确具体的脏腑和经络的病名和寒热虚实，这在《金匮》里面是很强调的，治病时一定要落实到。譬如说胸痹，胸痹不只跟心有关，跟脾胃也有关，跟肝也有关。如《蒲辅周医案》中有一个病案，是一个莫斯科大使馆的官员，在莫斯科心绞痛一个多月，经过多种治疗都不行，然后就回国，那么在回北京以后诊断他什么病？开始是心绞痛，后来又出现胸部也痛，诊断为胆囊炎，胆绞痛，后来又出现腰部也痛，是肾绞痛，三个绞痛在他身上，一痛就全身冒汗，有人把他的汗水扭出来，装起来一天有2000ml，用了很多西医的方法治疗，但都不行，后来请蒲老会诊，蒲老会诊后根据这个病人的脉像和症状，认为他是肝胃不和为主，兼有心气不足，所以用了栝蒌薤白半夏汤合温胆汤加人参，这样加减服用后，一次比一次好，一个月以后基本上就很少发作了。所以我们看病一定要明确这个病究竟跟哪个脏腑有关，是哪些脏腑在发病，不是说心绞痛的人都是扩张血管或者解除血管痉挛所能够治好的。这个就是中医看病的特色，临床运用的时候我们必须要熟悉五脏六腑的生理和病理，这个是最基本的，生理功能是什么，病理是什么，然后各个脏腑的有关经络的走向、循行部位等这些都是最基本的。
然后就是要熟悉《金匮》中各个病的基本概念，主症、主脉，发病的部位是什么，这个概念要明确，不明确你就不知道这个病人是得了这个病。所以你对每一个病的概念、主症、主脉一定要明确，才能够做出诊断。接着就是通过四诊收集的症状、病史、病因、脉象这些资料，运用八纲进行分析归纳，将疾病落实到脏腑或有关经络上去，明确这个病人的病名是什么，现在的病机是什么，疾病的性质是什么，是属于寒热虚实表里的哪一种情况，这样才能够做到诊断明确，治疗的时候才能够做到有的放矢，治病求本。使用的最基本的方法就是我刚才所讲的两种方法，抓主症明兼症法和综合分析法。那么要用经方治疗，就必须要知道这条方的适应证是什么，这条方有哪些功效，由哪些药组成，必须要明确，这样才能够明确诊断，明确脏腑的发病，明确它的病机，选方用药的时候才能够有的放矢。这个是脏腑经络辨证的时候需要注意的。如蒲辅周治疗一例这样的病，心绞痛，两次住院，心电图都是不正常的，诊断就是冠心病，症状就是睡眠不好，每天晚上才睡3~4小时，梦多心烦，醒后反而感觉更加疲劳，头痛、心悸、气短，看东西不能看得久，还有胸闷、胸痛隐痛，脉沉迟，舌边缘燥、中有裂纹。通过这些辨证，他认为这个病人是由于操劳过度，用心过度，用脑过度，使肝肾虚弱，而且心肝失调，所以要调理肝和心。用什么方呢？蒲老用了《金匮》的酸枣仁汤加减，收到了很好的效果。这就说明临床上某一个病不能够单用一条方，我们必须要通过辨证以后明确他的病机，发病的脏腑，然后确定治法和选方用药，这样才会有疗效。有人评论说蒲辅周用《金匮》的酸枣仁汤，用得出神入化，确实他有很多病都是用这个方进行加减，这个是脏腑经络辨证的方法。
(三)辨病和辨证相结合的方法
在《金匮》里面每一篇首先都是写某某病脉证并治，之所以这样安排，就是明确的告诉我们，临床上必须先明确这个病人得的是什么病，然后在这个病的范围里面在来进一步的辨证论治，从而明确是什么证型，这个证型就包括它的病因跟病机，只有这样才能够收到疗效，《金匮》的辨病方法是有几种的。
第一种就是凭一个症状来辨别是什么病，譬如说呕吐，因为中医是可以以症名病的，如果某个病人现在以呕吐为主要症状的话，那么诊断就是呕吐。再如腹满，如果病人以腹部胀满为主，那么诊断就是腹满。这个就是以一个症状来诊断是什么病。而有的是数种症状结合起来，才能够诊断是什么病的，譬如说胸痹就有“喘息咳唾，胸背痛，短气”，水气病有风水、皮水、正水、石水，他首先指出“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”，还有面目浮肿，那么风水的主症就是面目浮肿，脉浮，恶风，这几个症状结合起来，才能够诊断是风水，这是数个症状结合起来辨别是什么病的。我们学过了这个病以后，一定要明确这个病的概念。如百合病是很多个症状结合起来的，有饮食失常的表现，欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时，饮食失常，行为失常，欲卧不能卧，欲行不能行，还有固定的症状如口苦、脉微数、小便赤这些阴虚内热的根据，脉证结合起来才能够正确的诊断是百合病。成都中医药大学有一个彭履祥教授，我1979年曾去那里听课，他的诊断是很细致的，他对百合病的诊断也是很有研究的。他说百合病在临床上是很多见的，可以见于癔病，也可以见于精神病。他认为百合病的诊断有三点：第一是有饮食行为失常，还有思维失常的表现，第二是有热性病后期或是七情郁结的病史，尤其是七情的郁结，第三是有固定的症状，就是口苦、小便短赤、脉细数，还有头晕头痛，他认为具备有这三点才能够诊断是百合病，不能够见所有西医诊断为癔病、精神病的都诊断为百合病。我们学了《金匮》以后对每一个病的主症，发病的病位一定要明确、要熟悉，这样才能够做出诊断，数病结合，数症结合。如历节病，见到关节肿痛就能诊断是历节病吗？不行的，“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，它有很多种症状，关节红肿热痛，不容易消退，变形，这样几个脉证结合起来才能够诊断它是历节病，所以要数症结合，这个在《金匮》里面是讲的很清楚的。
第二个是辨证，辨证也就是说辨证型，如同样是肺痈病，在早期表现为咳嗽吐痰，还有胸痛吐浊唾，还有寒热这些症状，到了后期成脓期出现有吐脓血这些症状，我们根据不同时期症状表现不同的特点，首先诊断这个病人是不是肺痈，其次是属于酿脓期还是溃脓期。同样是痰饮病，狭义痰饮病是饮邪留滞在胃肠道引起的，可是有的属于苓桂术甘汤证，有的是属于五苓散证，有的是属于己椒苈黄丸证，有的是属于小半夏加茯苓汤证，有很多不同，所以我们在辨完病以后，明确这个病人是得了痰饮病以后，还必须进一步的辨，是饮邪停留在胃脘还是停留在下焦肠道，苓桂术甘汤证和五苓散证两个都是治痰饮病，它们可以出现共同的症状，如头晕、目眩，而五苓散证是吐涎沫而癫眩，苓桂术甘汤证是胸胁支满，目眩，一个是属于脾虚饮邪停留胃脘中焦的，一个是停留在下焦的，都有头晕目眩的症状，可是五苓散证有一个饮邪停留在下焦的症状，就是脐下悸，“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，五苓散主之”，那么有脐下悸这个饮邪停留下焦的症状，你才能够用五苓散，当然它还可以并发有小便不利这些现象。所以张仲景安排先讲一个病的主症，告诉你就凭这个主症鉴别什么病，然后在这个病的范围之内辨别他是什么证型，用什么方，甚至连一个证型里面病机上都有一些差别。如“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”，为什么他说两条方？这有病机上的差别。痰饮病都是饮邪停留在胃脘，可是他告诉你“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，这个病人究竟是由于肾虚引起水液不能够外出，气化失常引起的水液内留，还是因为脾虚引起的健运功能失职、水饮内留？所以辨病和辨证要相结合，那么基本的方法就是一定要明确每一个病的主症、病位、主脉，然后再运用刚才所讲的两种的辨证方法去辨别。而且要很详细，每一个症状都不能够放过，有时仅仅疏忽了一个症状，就使疗效大大的受到影响，因为诊断上有偏差了。所以孙思邈说治病看病是一个至精至微之事的，不能够求之至粗至浅之思。那么我们第一步辨了病还不能够处方用药，不能够以病来用药，在《金匮》里面很少出现某某病某方主之的，好像都没有出现过，他都是某某证某方主之，因此第二步就需要进一定准确的辨证，所以辨证比辨病更重要，这个是我们学完《金匮》以后一定要知道的。
(四)平脉辨证法
第四个就是平脉辨证法，脉像是四诊里面一个很重要的内容，《金匮》里面有很多篇章运用脉象来说明病因、病机，以脉象来指导病名、证型的诊断，或者是指导治疗，这就说明平脉辨证是一个很重要的内容。这种方法在临床上多适用证候比较复杂或者是症状太少，难以通过症状的辨别来确定病情和部位，在这种情况下要重视脉象的主病，以脉象来作为诊断的依据，我们不要轻视这个重要的内容，因为脉像是望闻问切的内容之一。但我们不能拿脉象来欺骗别人，来显现自己的诊断有多高明，有时候临床上有些病人一来就伸一只手，让医生看看有什么病，问他有什么不舒服，他说先给我看脉，这个时候是对医生的一个考验，有经验的医生按脉以后可以说出一些病情来，我就经常碰到过这样的，按到脉弦细数的病人，我就会问有没有头痛头晕，有没有发梦多，有没有失眠，有没有经常发脾气，那么这个是在比较有经验的时候才能够这样，一般情况下必须要望闻问切，但是症状很少，难以通过症状进行辨证的情况下，就必须要重视脉象，根据脉象的主病进行诊断。譬如说肺痿和肺痈，都有咳嗽吐痰的症状，《金匮》就指出脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈，这个时候就是根据脉象。因为肺痿是一个虚弱性的疾病，所以脉虚数无力，如果脉像滑数有力，那么这个多数是实证，是肺痈，这个是根据脉象来诊断的。根据脉象来诊断证型和指导治疗的也有，如疟疾病，“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者下之瘥”，这个就是根据脉象来指导辨证的，这个疟疾是偏寒还是偏热，小紧又说明它有宿食，或者是饮食积滞，可以用下法治疗。还有黄疸病，“腹满欲吐，鼻燥”，病在胃和肠，这个黄疸病人胃肠都有病，那究竟用什么方法治疗，于是文中又提出“脉浮者先吐之，脉弦者先下之”，这就说明病机不同，病变的部位不同，治疗的方法也不同。这些都说明脉象是很重要的。
我介绍大家读一本书，叫《醉花窗医案》，是清朝时候山西一个著名的医家王堉写的。里面有很多病例，都是他实际病例的记载，而里面有很多危重病例，都是根据脉象来用药的。譬如书中记载一个哮喘的女病人，有一次看到她喘不过气来最后晕倒，吃过很多中药，之前的医生都认为她是肾虚，用了很多养阴的药，补肺阴的，养肾阴的都有。而后来这个病人的家属跟王堉交谈的时候，说吃过很多药都止不到，每次发作都会晕倒，不醒人事，那王堉第一就是问她喘的时候有没有面红耳赤，第二就按她的脉象感觉到她右手的关脉是弦而有力，所以他认为这个病人是一个痰实中阻引起的气喘。于是他就叫病人的家属去买礞石滚痰丸，这个家属刚开始不敢买，因为很害怕礞石有毒，他说病人这么虚弱你还给她下？王堉就说：我肯定这个病人是一个痰实中阻证，你不信就先去药店买一点来试试看。那么这个病人买了3钱回来，大概是现在的10g。吃了以后，下半夜泻了两三次，第二天醒过来以后感觉到很舒服了，气促的症状明显减少了，头晕也减轻了，以后再吃了两三次，气喘发作的症状就止了。那么这个病例就说明脉象指导治疗在临床上是很重要的，不要放弃，这本书里面还有很多类似病例，你们可以去买来看一看，是很好的参考。
我认为临床上运用脉象的时候，第一要熟悉《金匮》里面每一个病主要的脉象是什么，还有什么变脉，如“脉得诸沉者，当责有水”，水气主脉是沉脉，但也可以是浮，饮食积滞宿实病的脉可以是紧如转索，紧滑的脉象，也可以是数实的脉象。同时我个人体会到《濒湖脉学》的脉象主病诗给我们一个很大的启发，如“浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒居，浮而有力多风热，浮而无力是血虚，寸浮头痛弦生风，或有风寒聚在胸，关上土衰兼木旺，尺中溲便不流通”，这些对我们临床上看病是有很大作用的。所以我建议你们读一读主病诗，比较常见的脉象的主病诗，也不用28脉都背完，主要脉象的主病诗，最好读一读。我曾经看过一个烦躁不安的病人，女性，93岁，气促烦躁不安，口干，我一按她的脉象就感到浮细无力，于是断定这个病人是由于心阳不足，感受外邪引起的，所以用了麻黄细辛附子汤，效果很好，麻黄细辛附子汤加一个生脉散，因为她有口干口渴，舌苔比较干，用这条方以后效果很好，第三天就不再烦躁，头部两边也不会再摆来摆去，而且能够认人，知道是什么人。为什么敢用麻黄细辛附子汤？主要是根据她的脉象，脉浮细如丝很虚弱，是一个阳气不足的表现，是虚阳外浮所以烦躁不安，这样的病例还有很多，我就不再详细列举。
(五)鉴别诊断
最后一个就是鉴别诊断，鉴别诊断法在《金匮》里面也是很重要的，我们在日常的诊务上都必须用到鉴别诊断，证与证之间要鉴别，病与病之间也要鉴别，这个在《金匮》里面大家都熟悉了，譬如中风历节病篇，中风和痹证的鉴别，中风是“半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然”，痹证和中风两个要鉴别，刚才讲的脉细数者为肺痿这些也是病与病的鉴别。而且在《金匮》里面往往用一个反字来强调不是这个证而是那个证，譬如说痰饮病篇有一条原文“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”，利反快，其人欲自利就是痰饮停留在胃肠道，其人出现有下利，很多人都会想到这个是脾胃虚弱，水饮内留，可是他里面用了一个反字，“利反快”，下利以后反而觉得很轻松很痛快，那就说明这是个实证，如果下利以后这个病人感到一次比一次疲倦，乏力、短气、懒言，那么这个就是阳气随着下利而外泄，水气外泄以后引起的一个虚证，这是虚实的鉴别点，他利用一个反字来强调这是一个实证不是一个虚证。
我曾看过两个病例，都是《中医杂志》报导的病例，开始都认为是虚证，用陈夏六君、香砂六君这些药物来治疗，反而愈治愈糟糕，下利更多，后来想到《金匮》里面下利反快，马上改为甘遂半夏汤，服了一剂，泻下两三次后就不再泻了。所以鉴别诊断在临床上是很重要的，我刚才讲的脾虚有湿的也要分湿重热轻和热重湿轻，大家在临床上往往一问到是便溏就认为是脾虚，用党参、茯苓、白术这些来治疗，可是你要知道他是便溏而不爽，还有小便短赤这些现象，这个是湿郁化热，起码是湿热两盛的表现，你就不能再用党参、茯苓、白术这些来去给他健脾，而应该在健脾的基础上用一点清热利湿的药，如黄芩、火麻仁、火炭母、救必应、木棉花、绵茵陈等药来清热利湿，这个就是虚实的鉴别，寒热的鉴别。这个鉴别在《金匮》里面很多地方都可以见到，水气病篇里风水与太阳病的鉴别，风水与皮水的鉴别，风水跟肺胀的鉴别，还有跟黄汗的鉴别。因此我们临床看病的时候，第一要认真，对病人每一个症状的特点一定要分辨清楚，第二个就是要辨别它的寒热虚实。不知大家是否看过《吴佩衡医案》，吴佩衡是云南很有名的经方大家，他治疗很多病，包括一些黄疸病，他都敢用大量的附子、干姜、肉桂、吴茱萸。《全国中医药专家临床经验》这本书就介绍到吴佩衡老中医怎么辨别虚寒证和寒实证的，我介绍你们读一读这本书，蓝色封面，是上海黄文东主编的，里面就讲到吴佩衡怎么辨别寒热虚实。
鉴别诊断在临床上非常重要，一定要耐心细致，这是我们临床上要注意的。我们学完《金匮》，为什么到了临床上不会用，或者是用不上经方，或是用方的时候生搬硬套，带来的疗效不好，或者是完全没有疗效，这个就关系到我们在临床上辨证能力的问题，同时也因为我们没有很好的活学活用经典著作。经典著作需要活学活用，就是说对每一个病的主症，或者每一个证型的主症，主要的辨别要点是什么，我们都要清楚，然后才能够用这个方，就是说要用到《金匮》的辨证方法，包括整体观的辨证法，脏腑经络辨证法，还有辨病辨证相结合，鉴别诊断，还有平脉辨证。我们临床上分析病人的时候，一定要重视这些问题，只有这样才能够对病人所有的症状病因作一个全面细致的了解，那么治疗起来才能够有针对性，才能够收到疗效。这些都是我个人的体会，是我个人学完金匮、伤寒、温病以后的体会，特别是金匮，我用的方、法比较多。可能今天讲的内容里面有很多不正确或是错误的地方，希望大家指正。
【名师答疑】
问：您的病案中有一个是肾不纳气，您用了杞菊地黄丸，但是我们临床上多是用金匮肾气丸，为什么您会想到用杞菊地黄丸？
答：对于这个病人，当时我也考虑过有没有肾阳虚的情况。但是通过我问诊和辨证，他的舌象是舌红少苔，脉是细数无力，就是说没有肾阳虚的症状，没有一点肾阳虚的症状，所以我就选用了杞菊地黄丸加上生脉散，才收到疗效。如果他有肾阳虚的情况，用一点补肾阳的药是可以的，如果他没有肾阳虚，那就是是肾阴虚而肾不纳气，那么我想再用附子肉桂可能效果会受到一些影响，这是我的看法。
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