《金匮要略》腹痛证治的探讨
2014/10/10 悦读中医
作者：黄仰模 主编：刘观涛
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《金匮要略》腹痛证治的探讨
广州中医药大学 黄仰模教授
各位同道，今天下午我们一起讨论《金匮要略》腹痛的证治，《金匮要略》原名《金匮要略方论》，是张仲景《伤寒杂病论》的杂病部分。伤寒、金匮这两本书原为一本书，就是《伤寒杂病论》。这里面的方是很多的，伤寒论有113条方，金匮在1~22篇有205首方，除了一些有方名没有药名的，这样还是有两百多条方，所以它的临床价值很高，将近一千八百多年来一直指导着临床实践。原来我想从整个脾胃方面讨论，后来觉得内容太多太丰富了，题目太大，现在我是从一个病，就是从腹痛来进行讨论。
一、腹痛
阴阳两虚，脾胃虚弱型
《金匮要略》第六篇原文“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”，“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。阳虚生寒就出现里急腹痛这些临床症状，治疗的话就要先治中气，从阴引阳，从阳引阴，执中央以运四旁，调节中气，中气建立后腹痛病就好了。方用小建中汤，就是桂枝汤倍芍药加饴糖，黄芪建中汤就是小建中汤加上黄芪一两半，偏于益气。
小建中汤在虚劳病篇里是治疗虚劳病寒热错杂的主要方剂，现在我们临床用来治疗脾胃虚弱的各种腹痛，如慢性、虚弱性的胃肠疾病、过敏性结肠综合征、慢性胃炎、十二指肠溃疡、非溃疡型消化不良等等。这些都是西医学的病名，凡中医辨证有小建中汤证型的我们都可以使用。黄芪建中汤主要也是用于小建中汤所主治的病证，适用于偏气虚者。
黄芪建中汤治疗慢性萎缩性胃炎案。患者，女，40岁，2002年来诊，有胃病史10年。刻诊见胃脘部隐痛，喜温喜按，嘈杂似饥不欲食，食后作胀，口干无酸水，心烦失眠，便溏畏寒，神疲乏力，面色少华，舌淡脉细弱。胃镜检查提示：萎缩性胃炎。辨证属胃病日久，脾胃失健，阴阳两虚。治疗宜建中补虚，缓急止痛。处方：炙黄芪12g，桂枝6g，白芍12g，白术10g，枳壳10g，陈皮5g，大枣5枚，生姜2片，饴糖20g和服。服药5剂后胃脘部隐痛缓解，嘈杂感减轻，食欲也增加。守方调理1月余，诸症皆愈。[孙光祥.黄芪建中汤临床应用举隅.江苏中医药，2004，25(6)：50]。慢性萎缩性胃炎属中医“胃脘痛”的范畴，病程长，表现比较复杂，常表现为运化无权，胃脘部隐痛，喜温喜按，便溏畏寒，胃阴不足，虚热内扰，如嘈杂似饥不欲食，心烦失眠等等。病理符合中焦脾胃虚弱，阴阳两虚，偏于阳虚，这是一个案例。
我在临床上也经常使用小建中汤跟黄芪建中汤适当的加味，如加佛手、木香、砂仁，如果有胃酸的还可加乌贼骨，治疗胃脘痛包括慢性胃炎、胃溃疡的效果是很好的。胃痛在临床上是很常见的，风湿病人长年吃药，有些药对胃有损伤。生活紧张，生活节奏很快，木乘土，生理上是木克土，病理上是乘土，这也会造成脾胃病增多。还有很多老年人每天服药很多，像高血压、糖尿病想不吃药都不行，吃药也会影响脾胃，因此脾胃病的患病率很高，所以我们要发挥专长，当病人吃药损伤脾胃我们就应该治疗脾胃。
二、胃痛
(一)胃阴虚型
《金匮要略》第七篇原文“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。这是养胃阴，清胃热的治法，用麦门冬汤。这个方是重用麦门冬作为君药，润养肺胃，并清虚火；人参、甘草、大枣、粳米作臣药，养胃气而生津，津充则虚火自敛，培土生金；半夏降逆化痰为佐药。临床用于治疗慢性胃炎、萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡属胃阴虚者。我们广东地处亚热带地区，这个地方湿热特别重，阴虚也特别多，我们很多老师都是养阴派，他们对于麦门冬汤也是很喜欢用的。我自己临床上遇到这些病人也很喜欢用麦门冬汤，其中除了原方的药物以外还可以加石斛，有热的还可以加一些清热的药物。脾胃研究所是我们中医药大学的一个重点学科，他们在脾胃病方面的很有研究，治疗胃病也是适当的养胃阴，还有清热，喜欢用蒲公英、黄连等药，这是对我们临床思维的一个启发。
(二)寒饮气逆型
《金匮要略》第九篇原文“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”。主症是有心中痞闷不通并向上牵引疼痛，气逆抢心，干呕气塞，或兼胸满、呕吐、嗳气等症，舌淡苔白、脉沉弦。治法为通阳化饮，降逆消痞。方用桂枝生姜枳实汤。那么对于这个“痞”字，读《伤寒论》、《金匮要略》应注意理解，我认为就是气堵塞不通，胀满感。后来梅国强教授给了我很大的启发，梅教授的湖北省科研课题：“痞症”——慢性浅表性胃炎的临床研究。患胃炎的病人主诉都是胃胀、感觉不适，很少说自己腹部疼痛是很严重的，所以梅教授的课题给我很好的启发。此方就是用桂枝通阳平冲降逆，生姜和胃降逆，枳实消痞除满。对于姜的使用卢崇汉教授有专篇，就是姜乌附的使用。这个方主要用于寒饮气逆之心胃痛，可以用于慢性胃炎、胃下垂、功能性消化不良症等，具有本方证病机者都可以使用。
(三)阴寒痼结症
《金匮要略》第九篇原文“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”。主症除了心痛彻背、背痛彻心以外，还有形寒畏冷、四肢厥逆、冷汗自出、舌淡苔白、脉沉紧等。其疼痛特点就是心窝部与背部相互牵引作痛，痛势剧烈而无休止。治法为温阳散寒，峻逐阴邪。方用乌头赤石脂丸。方中乌、附、椒、姜逐寒止痛，前面几位教授都说了乌、附、姜三者的使用；赤石脂温涩调中，收敛阳气。乌头、附子同用容易出现中毒，故改成汤剂时还要先煎、久煎。临床常用本方治疗胃脘痛、腹痛、疝痛、腹泻等属阴寒内盛者。
在第九篇胸痹心痛短气病篇，提到一个心痛病，有些人认为是真心痛，但在相当部分病人中可能指的是胃痛，民间有心气痛这样的讲法。还有个证据就是我们中国古代有一个美人西施，浙江省人，被越王勾践派送到吴国。西施病心，每天都皱眉头，十多岁病心不应该是冠心病、真心痛，她的病就是胃痛。她越痛越皱眉，越显示她的冷峻美，吴王越喜欢她而无心办公，最后吴国灭亡了。我们凡是读《伤寒论》、《金匮要略》，读到“心”就应该注意，可能指心血管的“心”，也可能指大脑皮层的“心”。心为君主之官而主神明，这个主是指神经系统的功能。中国的作家描述人物想事情，不是写脑里想而写心里想，就是例证。所以我们读书要知道，作者写的心是指什么心。
三、腹满
(一)实热证
1、里实兼表证
这是第十篇的内容，我们在座的都是同道，都学习过这些原文，我在这里复习一下也是一种启发。“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之”，主症有腹部胀满、发热、脉浮数、饮食如故，伴见大便秘结、或腹部胀痛、口干口苦、舌红苔薄黄等症。治法应表里双解，即行气除满，通腑泄热，兼疏表散寒，方用厚朴七物汤。厚朴七物汤常用于治疗急性肠炎、痢疾初起、肠梗阻等属表里同病、腹满发热并见者；或治疗胃肠型感冒、感冒夹伤食有汗者；以及其他热性病初起，凡大便不通，气滞热结者。
治感冒夹伤食案。潘某，男，43岁。先因劳动汗出受凉，又以晚餐过饱伤食，致发热恶寒，头疼身痛，脘闷恶心，单位卫生科给以藿香正气丸3包，不应，又给保和丸3包，亦无效；仍发热头痛，汗出恶风，腹满而痛，大便3日未解，舌苔黄腻，脉浮而滑。此表邪未尽，里实已成。治以表里双解为法，用厚朴七物汤：厚朴10g，枳实6g，大黄10g，桂枝10g，甘草3g，生姜3片，大枣3枚，加白芍10g，嘱服2剂，得畅下后即止后服，糜粥自养，上症悉除。[谭日强.金匮要略浅述.北京：人民卫生出版社，1981：159]。这个病就是由于汗出受凉和过饱伤食，既有发热头痛、汗出恶风之表证，又有腹满而痛、不大便之里证；再观其舌苔黄腻，这个腻就是厚，好象敷了一层豆腐渣那样，脉浮而滑。所以这是表邪未尽，而里已化热成实，与厚朴七物汤证之主症、病机相吻合，故仅服该方2剂而愈。
2、里实胀重于积证
“痛而闭者，厚朴三物汤主之”。条文中张仲景对这个临床症状的描述很精练，一个字一个症状。我经常对学生说，现代汉语没有张仲景时代那么精练，因为那时是秦汉文字，所以我们背背原文有好处。本条主症除腹胀满疼痛以外，还有大便不通、无矢气。矢气是指放屁，外科医生最注重这个东西，做完手术问病人有没有放屁，病人说有放屁就表示这个手术成功。舌红苔黄、脉沉实或滑数有力。治法为行气泄满，去积通便，方用厚朴三物汤。本方与厚朴七物汤都重用厚朴行气泄满为君，枳实破气消痞作为臣药，大黄去积通便，说明两方证都有气机壅滞较甚、腹满里实、大便不通等热结里实之特点。但厚朴七物汤方证为表里同病，兼见脉浮数、发热等表证症状，以治里实为主兼以解表，故方中又有桂枝汤去芍药以解表和营；而本方证不兼表证，属单纯治里，大黄用量较前方多一两以加强通下之力。厚朴三物汤可用于治疗肠梗阻、腹膜炎、肠功能紊乱、外伤性腹胀等具有本方证病机的情况。
治肠梗阻案例。某男，57岁，4天前突然发热恶寒、头身疼痛，2天后寒热渐平，但腹痛胀满，呈阵发性加剧，呕吐频作，每因进食或饮水而诱发，呕吐物初为食物和黏液，后为黄绿色液体，经X线腹部透视，发现肠腔内有大量气体和液平面。诊断：完全性单纯性肠梗阻。建议立即手术治疗，病人惧怕手术，邀赵广安教授看。症见：患者烦躁不安，腹胀、疼痛，自觉有气体在腹内冲动，达右上腹时疼痛剧烈，大便2天未解，亦无矢气，小便量少色赤，色赤是指深黄色，切诊腹痛拒按，舌质略赤，苔黄燥，脉沉滑。辨证：初为寒邪袭表，入里化热，与胃肠郁热搏结，致使肠道燥屎内结而腑气不通。急用厚朴三物汤通腑下气，泻热导滞。处方：厚朴100g，这是大用量，枳实30g，大黄15g(后下)，水煎分2次服。服1剂后腹中矢气频频，就是放屁很多，随后泻下燥屎及黏液。3剂后诸症消失，再予健脾和胃药3剂调理而愈。[张宗圣.厚朴三物汤验案三例.山东中医杂志，1997，(8)：375]。这里的切诊就是指按诊，按腹部，我在1990年到四川成都出席仲景学说学术研讨会，听了日本代表团的一个专家的演讲，他还画了一个腹诊图，引用的原文大部分是《金匮要略》腹满病篇的，十分重视腹诊。分析：数天前以突然发热恶寒、头身疼痛而起病，2天后寒热渐平，但腹痛胀满，呈阵发性加剧，呕吐频作，提示表邪已入里。现烦躁不安，腹满胀痛拒按，自觉腹内有气体冲动，大便2天未解，亦无矢气，小便量少色赤，舌质略赤，苔黄燥，脉沉滑，系表寒入里化热，郁热与糟粕相结，燥屎阻塞于肠，腑气不通之故。此属腹满里实胀重于积之证，故予重剂厚朴三物汤而立建奇功。
这里有些医生会问，对机械性肠梗阻用中药治疗可行吗，有没有风险，要不要注意什么问题？这个问题问得很好，我们在座的多数都是内科医生。我们六内科以前曾经收了一个病例，病人是一个78岁高龄的老太太，进来本是治疗头痛头晕的，后来病人突然出现呕吐，呕吐的原因是肠梗阻，吃什么呕什么，后来就用胃肠减压，胃肠减压抽负压的塑料盒子里面，都是绿色的，我们广东说这是黄胆水。后来廖世煌教授、陈纪藩院长、熊曼琪教授一起会诊，也请了外科会诊，外科说可以保守疗法，于是就使用经方来治疗，用外科作为后盾，一但有什么问题就马上转给他们治疗。我们不止用胃肠减压的方法，还把中药通过胃管直接注进她的胃中。这样的病例我们治疗不止一例了，也回答了这个医生提出来的问题，所谓风险，做医生都有风险，我们只要有外科做后盾我们就不怕的，肠梗阻是可以用内科保守疗法的。
3、里实兼少阳证
第十篇原文“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。主症除按之心下满痛外，应具有往来寒热、胸胁苦满、郁郁微烦、大便秘结、舌红苔黄、脉弦数有力。治法为和解少阳，通下阳明热结里实，方用大柴胡汤。《医宗金鉴》对本方的配伍作了精辟的分析：“柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者，乃解其外以和其内也；去参、草者，以里不虚也；少加大黄，以泄热结也；倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷，枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。”大柴胡汤除具有和解少阳，通下阳明里实之功效外，还有疏肝利胆，调理肠胃等作用，临床应用范围较广，如胁痛、胃脘痛、黄疸、呕吐、腹痛、便秘、下利等病证。临床用于胆囊炎、胆石症、肝炎、胰腺炎、胃炎、胃溃疡、肠梗阻、结肠炎、肠伤寒等。
4、里实积胀俱重证
第十篇原文“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤”。主症腹部常胀满，没有减轻的时候，如果是减轻的时候，那就是第三条原文，用温药调治，这个减不足言即不在话下，不在讨论之内的意思，这里就专门讨论腹满不减，其实这个减不足言不能放在主症，腹满不减才是它的主症。主症除腹满不减、减不足言外，还见腹痛、肚脐疼痛比较显著，拒按，大便不通，发热或者潮热，舌红苔黄燥，脉沉实或数而有力等。在急腹证里面经常是有拒按，即所谓压痛、反跳痛。治法为峻下热结，一般的下法不行，还要峻猛地下，加多一个附子，破滞除满。方用大承气汤，此方在《伤寒论》中是用于治疗痞满燥实坚俱备的阳明腑实重证的一个代表方。张仲景抓住基本病机，扩大其应用范围，在《金匮要略》中又将其灵活运用于里热痉病、积胀俱重之腹满、实积下利、宿食在肠，以及妇人产后热结里实的腹痛。后世医家受此启发，进一步拓展了本方的应用范围，如治疗腹满、腹痛、便秘、下利、呕吐、黄疸等病证。本方还用于治疗急性单纯性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胃炎、胃结石等病而具有本方证病机者。
(二)虚寒证
1、脾胃虚寒，水湿内停证
第十篇原文“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”。这个证是以腹胀满、腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐为主症。这个雷鸣就是指像打雷一样响，当时张仲景撰写文章时把天文学的雷鸣写进来，现在我们写做肠鸣亢进，张仲景那个时代没有听诊器，但是有时候不用听诊器也可以听得到，就如大家在大学里读书的时候，到第四节课饿的时候肚子就叽哩咕噜的叫，这就是肠鸣音亢进。这里是指寒气引起的肠鸣音亢进。切痛指好像刀切的一样，形容疼痛比较剧烈。到现在为止我们还没有一个测痛机，疼痛的多少没办法用数字来表示，只是用比较痛、极痛等表示。除以上主症外，还可见四肢不温、舌淡苔白滑，脉沉迟等症。治法是温中散寒止痛，化湿降逆止呕，方用附子粳米汤。程林在《金匮要略直解》这本书对这个方作了精辟的分析：“腹中寒气，非附子辛热不足以温之；雷鸣切痛，非甘草、大枣、粳米之甘不足以和之；逆满呕吐，非半夏之辛不足以散之，五物相需而为佐使。”
附子粳米汤治腹痛肠鸣案。患者杨某，女性，38岁，家庭妇女。腹痛肠鸣已有月余，曾用西药治疗无效，在1981年3月15日来诊。主诉：一月前因受凉而觉腹部阵痛，夜间较甚，继而发现干呕，有时吐涎沫，腹中雷鸣。这个写医案的人就用了张仲景的写法，脐周疼痛，绵绵不止。面色萎黄腹部平软，肝脾不大，痛时喜按，大便正常，饮食略减，无吞酸呃逆，舌淡苔白，脉沉细而缓。乃脾阳不足，寒气上逆。方用附子粳米汤原方：炮附子10g，粳米9g，半夏9g，甘草6g，大枣3枚。服药3剂疼痛全止，呕逆减轻，原方继投2剂就病好了。[王占玺.金匮要略临床研究.北京：科学技术文献出版社，1994：9]。
2、脾胃阳虚，阴寒内盛证
第十篇原文“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之”。由“大寒痛”、“腹中寒”、“大建中汤主之”这些语句可知，这个方证及其腹满痛的性质就是虚寒。我刚刚把“见”读成xiàn，是古典文学的读法。“上冲皮起，出见有头足”，这是寒气攻冲，气机逆乱凝结于腹部的征象，就是腹壁可见大小不等、形状不一、时聚时散的包块，有人认为是因蛔虫所致，若从现代医学角度分析，可能是由于胃肠痉挛或各种原因所致肠梗阻时所出现的胃型、肠型。治当温中补虚，散寒止痛，主以大建中汤。朱光被说：“法当先扶植胃气为主，佐以祛寒，此大建中之所由设也。人参干姜甘温补正，助饴糖以固守中气；川椒辛热，直走三焦，破阴而回阳，令心胸腹内之寒邪顷刻消散，共成建中之奇勋。”张仲景的书中也经常出现这个“法”字，这个法就是规律，医疗的规律，按照一般的规律来说。大建中汤既有温阳建中，散寒止痛，降逆止呕之效，又具安蛔止痛之功，可用于治疗慢性胃炎、胃与十二指肠球部溃疡、胃痉挛、胃扭转、急性肠梗阻、术后单纯性黏连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症、慢性结肠炎、结肠痉挛、克隆病等符合本方证病机者。克隆病就是消化道的溃疡，肠也可能出现溃疡。
治急性肠梗阻案。王某，女，14岁。1983年4月25日来诊。患者素体欠佳，又喜零食。3天前突然腹痛，其母以为蛔虫，就购宝塔糖5粒。服药后病情加剧，就来急诊。症见形体消瘦，腹痛如绞，剧烈时腹内肠鸣，偶见突起包块蠕动，呕吐频作，吐出蛔虫，饮食未进，大便数日未下，矢气全无，面青肢厥，烦躁不安，脉沉迟而细，苔白厚腻。X线检查，可见5~6个阶梯样液平面，确诊为“急性机械性肠梗阻”，建议手术治疗。他的父母因为对手术有顾虑，所以请中医治疗。这是较早前的医案，现在宝塔糖已经没有了，这是一种驱虫的药物，是一种西药。患者体质娇嫩，服宝塔糖不够剂量，致蛔虫内扰，搏结成团，阻于肠道。治疗方法为行气泄满，温中散寒，大建中气，俟中州脾阳一旺，气机通畅，则虫体自去。方用大建中汤加减：党参15g，川椒7g，干姜3g，槟榔15g。水煎温服。服后2小时，自觉肠中辘辘作响，泻下蛔虫60余条，即肢温厥回，腹痛顿减。以后2小时内，又陆续排出蛔虫20余条，就用香砂六君子汤调理5天而愈。[吴协兵.大建中汤加减治疗急性肠梗阻.中医杂志，1987，(5)：51]
3、脾肾虚寒，水饮上逆证
“寒气厥逆，赤丸主之”。以方测证，其证候表现除四肢厥冷外，应该还有腹满、腹痛、肠鸣、呕吐清水、心下悸、头晕目眩、舌淡胖边有齿痕，苔白滑、脉沉细迟或沉弦等症。从用乌头而不用附子，可知本方证腹痛较重。这个方证的难点是赤丸方中乌头与半夏的配伍问题，古人认为这配伍中有十八反，乌头反半夏，不与同用。张仲景两个药并用，重在相辅相成，而且配成丸剂，用量是小的，用蜂蜜制其寒性，所以药获良效而没有毒性。赤丸方临床可用于治疗腹满、腹痛、胃脘痛、寒疝腹痛、痛经、下利等病证具有本方证病机者。
治腹痛案。周某，男，28岁。患者白天因天气炎热，口渴饮大量河水，晚餐又食酸腐食物，夜宿露天乘凉。半夜突然出现心腹绞痛，呕吐饮食，四肢厥冷，脉象沉迟，舌淡苔白。这是寒湿内伤，中焦阳虚。当温中散寒，降逆化湿。仿仲景理中、赤丸方意治之。用制乌头先煎、甘草各4g，细辛2g，半夏、苍术各6g，太子参、茯苓各10g，生姜汁5滴冲服。煎200ml，分两次服。1剂痛解呕平，再服1剂病愈。[张谷才.从《金匮要略》谈相反的配伍方法.安徽中医学院学报，1983，(2)：40]。那么我们分析一下，这是因贪凉饮冷，又进酸腐食物，可能就是变质的食物，寒湿之邪直中于腹，伤及中阳，而见心腹绞痛，呕吐饮食，四肢厥冷，脉象沉迟，舌淡苔白等症。仿理中汤和赤丸方之意化裁，以温中散寒止痛，降逆化湿止呕的方法治好了。方中以苍术易白术可增强燥湿的力量；以太子参易人参，一是病程短而气虚不甚，二是太子参气阴双补，以防乌头、细辛、半夏等温燥与茯苓淡渗伤阴。
(三)寒实证
“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。主症除胁下偏痛、发热、脉紧弦外，以方测证，尚有腹满疼痛拒按、大便秘结、形寒肢冷、舌苔白腻等症，这个就是本虚标实证候。治法当温下寒积，方用大黄附子汤。虽然用了大黄，但有附子、细辛相伍，以制其苦寒之性，正如程林在《金匮要略直解》中抽说：“大黄苦寒，走而不守，得附子、细辛之大热，则寒性散而走泄之性存是也。”大黄附子汤用于治疗慢性胃炎、胃下垂、十二指肠壅积症、慢性结肠炎、痢疾、黏连性肠梗阻、急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症等病症而具有本方证病机者。
治腹痛案。钟大满，腹痛有年，理中四逆辈皆已服之，间或可止。但痛发不常，或一月数发，或二月一发，每痛多为饮食寒冷之所诱致。就是说它老是反反复复的发作。自常以胡椒末用姜汤冲服，痛得暂解。有一天，患者来探亲，谈到这个顽固的疾病，就叫作者去看他。脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日1次，少而不畅，小便如常。辨证属寒实内结，腑气不通证。治以温阳通便止痛，方用大黄附子汤：大黄12g，附子9g，细辛4.5g。水煎服，2剂。方中附子大辛大热，温里祛寒，大黄苦寒走泄，攻下积滞，共为君药；细辛辛温宣通，助附子散寒止痛，为臣佐药。后半年相见，说服了作者开的两剂药病就好了。(赵守真医案)
四、寒疝
(一)阴寒痼结证
“寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之”。主症有绕脐剧痛，就是围绕肚脐旁边疼痛比较剧烈，用一个形容词“剧”来形容，冷汗自出、手足厥冷、口唇青紫，面色苍白、舌淡苔白、脉沉紧。治法当破积散寒，温阳止痛。方用大乌头煎。大乌头煎大辛大热，药性峻猛，非属寒性剧痛之证勿用。以原方或加味方用于治疗寒疝、疝瘕、阵发性腹痛、胃肠神经官能症、消化道肿瘤等病症而具有本方证病机者。关于乌头之剂量，大乌头煎中乌头用量为五枚，大概为今天的35g。这是成都中医药大学金匮教研室张家礼教授考证，认为大概是35g左右。因为35g的量是比较大的，关于用药量的问题，前面的教授讲过关于乌附姜的使用，已经在这个方面讲了许多关于剂量的问题。这个大乌头煎，它的组成是一味药，这是对我们临床思维的一个启发，在门诊处方开一个药，病人肯定会不大相信我们，肯定会回头问医生是否没开齐药，因为现在中药处方的习惯就是10多味药。在60年代，那个时候我还是大学生，我老师阮君实教授是一个伤寒家，他有一次开了四逆散给病人，病人下楼后又跑上楼问阮教授开齐药了没有，阮教授说开齐了。经方就是简练的，好像小建中汤证，上焦、中焦、下焦的病症都有，按照我们现在开药起码20多种，但张仲景仅用桂枝汤倍芍药加饴糖，就把上焦、中焦、下焦的病症都解决了，因为中焦建了以后阴阳也就平调了。经方简炼，但是简炼到一种药，在门诊病人就很难相信，在病房可以，病人看不到开什么方，完全可以用大乌头煎，因此我们也可以适当的加味。日本的医生多数用原方，如小柴胡汤，就用小柴胡冲剂。但是我觉得还是应该有点加减，因为病是不断变化的，昨天早上陈瑞春教授在上课，他是主张要加减的，病变了，药方也应该随着有一些变更，但是我们主要的思维方法，还是张仲景的思维方法，也结合后世的思维方法。廖教授在星期天早上讲的就是金匮的法，辨证方法，讲了一个早上，仍然意犹未尽。讲了法还要讲方的问题，对于方可以适当的进行加减。
(二)血虚内寒证
“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之”。主症有腹痛、胁痛里急，即胁肋及腹部牵引疼痛，其痛势轻缓，得按或得温熨则减，面色苍白，气短乏力，舌淡苔白，脉弦细涩或沉弦无力；这个舌脉是我们后人加上去的，张仲景在《金匮要略》这本书中很少提到舌象，提到舌象地方只有“舌黄未下者，下之黄自去”，而脉象提的比较多。治法当养血散寒，温里止痛，方用当归生姜羊肉汤。张仲景用本方治疗妇人产后腹痛，本方还可广泛用于妇科、内科、男科等诸多病证而符合本方证病机者。内科可以使用，妇科可以使用，男科也可以使用，精少不育也可以使用，这已经超出我们今天所讲的范围了，所以这里省去了。可以治疗慢性胃炎、胃与十二指肠球部溃疡、功能性消化不良、慢性结肠炎、寒疝腹痛、产后腹痛。当归生姜羊肉汤是一条治疗疾病的好方，又是一条食疗方。我1989年到湖南中医学院开会，学院药膳酒家请会议代表去尝药膳，其中有一道汤就是当归生姜羊肉汤。喝完这个汤以后，中国中医研究院廖家桢教授用色香味俱全来形容这个药膳。邓铁涛教授说，我们中医的汤方主要是伊尹发明的，他是一个大厨师，发明了很多汤。张仲景总结汉及汉以前劳动人民与疾病作斗争的经验，其中一条就是当归生姜羊肉汤，是非常好用的一条方子。我们在座有不少妇女，如果有月经不调的，血气不足的，现在天气冷了，吃点当归生姜羊肉汤，保证你的脸好象富士苹果一样，红红的，这是身体好了，月经好了，身体也好了。
(三)里寒兼表寒的寒疝证
“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之”。主症有腹中痛、四肢逆冷、手足不仁、身体疼痛、头痛鼻塞、舌淡苔薄白、脉浮弦或浮紧。治法为表里双解，即温阳散寒止痛，解肌调和营卫，方用乌头桂枝汤。徐彬说“以乌头攻寒为主，而合桂枝全汤以和营卫，所谓七分治里，三分治表也。”这条方除用于寒疝兼表证外，还用于胃肠神经官能症等病症具有内外皆寒病机的情况。
五、宿食
宿食这里没有提到腹痛，那么是不是牵强附会呢？不是的，有些病症的腹痛，对我们医生是常识性的东西，张仲景在这里就省略了。所以我们知道宿食往往有腹痛，这里就把它拿来讨论。
(一)宿食在上
“宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散”。主症就是嗳腐吞酸、泛恶欲吐、胸脘痞闷或兼疼痛、厌食、脉紧。治法要应因势利导，涌吐食邪，方用瓜蒂散。这条方还用于黄疸病和食物中毒。瓜蒂有毒，要严格掌握其剂量及用法，谨防中毒。宿食停滞胃脘，没有化燥成实，而且病者无泛泛欲吐的情况，也可用消导法，这是后世的一个补充，方可用保和丸。宿食病用消导法是后世医家在张仲景治疗宿食病基础上的一个发展。关于治疗食物中毒的问题，没有瓜蒂散怎么办，我们有些医生可能几十年都没有用过瓜蒂，大家都不用瓜蒂的话，可能会造成瓜蒂比黄金还贵，因为难找。那食物中毒要抢救，我们可以用另外一个方法来替代，就是用食盐，用压舌板或是筷子，弄湿加点食盐放到病人的会咽部，让患者呕吐。还有一个方法就是给患者灌食盐饱和溶液，让患者呕吐。张仲景讲的涌吐的方法不但可以治疗宿食，其实民间都知道对于喝醉了酒的人，让他呕，呕了就没事了。我们用药物让患者呕吐宿食或者毒物，对患者都是好的。
治郁火挟痰食阻膈上脘案。李某，女，50岁。平素体丰多痰，某日进食时偶与媳妇口角动怒，就是婆媳关系不好了，动了肝气，食后即觉食停上脘，胸膈满闷，闷甚就出现厥，就是昏厥，昏不知事，四肢冰冷，三五日一发，经过好几个医生治疗无效，绵延20多天。诊时说心中欲吐而不得，烦躁，坐卧不安，饮食少进，舌红苔厚垢如积粉，就是很湿，痰湿很重了，脉两寸滑数。证属气郁化火挟痰食，阻膈上脘，法当涌吐以去实邪。处方：瓜蒂、赤小豆、白矾、郁金各10g，共研细末，分4包，每服1包，以栀子10枚煎汤送服。服2包，吐出宿食、痰涎两碗多，秽酸难闻，胸脘顿觉开朗，糜粥调养几天就好了。[查正春.吐法治验急证二则.江西中医药，1983，(2)：6]。分析：患者平素体丰多痰，肥人多痰湿，又因食时动怒，而见胸膈满闷，闷甚则厥，欲吐不得，食少，舌红苔厚垢如积粉，脉两寸滑数。这就是一派气郁化火挟痰食而阻膈上脘的征象，所以用瓜蒂散加白矾、郁金、栀子涌吐痰食、清火开郁而愈，这里瓜蒂散作了加味。
(二)宿食在肠(下)
“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之”，“脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤”，“下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”。这里宿食有的停留时间长一点，有的停留时间没有那么长，不管长不长，张仲景都是用这个大承气汤来治疗。它的主症就是腹满胀痛拒按、嗳腐吞酸、口气热臭、不思饮食，大便燥结或下利色黄秽臭、肛门灼热，舌红苔黄燥，脉数而滑或浮大按之涩而有力。治法“当下之”，就是荡涤胃肠、泻下宿食，用大承气汤。
六、黄疸病
黄疸兼少阳证证治
“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”。“诸黄”，有言系指谷疸、酒疸、女劳疸。从分类来讲，也有说是指湿热黄疸。小柴胡汤具有和解少阳之功，方中柴胡、黄芩清解少阳；半夏、生姜降逆止呕；人参、甘草、大枣补虚和中。大柴胡汤由小柴胡汤去参、草，增生姜的量，加芍药、大黄、枳实而成，方中柴胡、黄芩和解少阳之邪；大黄、枳实泻阳明之结实；芍药破结止痛；生姜、半夏止呕，配大枣调和营卫，诸药相伍可以和解少阳，通泄阳明之腑。因为这里张仲景少写了一个字，于是后人就有所争论，有人认为是小柴胡汤，有人认为是大柴胡汤，但多数人认为可能这里是小柴胡汤，所以这里也举了一个小柴胡汤的案例。
小柴胡汤合茵陈蒿汤治疗黄疸案。陈某，男，54岁。2005年8月3日就诊。因全身发黄、目黄、尿黄、腹痛到广州某医院住院，诊为急性胆囊炎，治疗10天后效果不明显。因为他承受不了较昂贵的医疗费而出院找我诊治。当时他患急性胆囊炎是诊断清楚的，症状表现为全身发黄、目黄、尿黄，又瘦又弱，尿黄到好象红茶，腹痛，恶心，大便结，舌质红苔黄厚，脉弦滑。血胆红素38umol/L，肝功能正常。证属肝胆湿热，用小柴胡汤合茵陈蒿汤加减：用柴胡、黄芩、绵茵陈、栀子、大黄、法夏、甘草、金钱草、鸡骨草、田基黄。每天1剂，治疗2周，黄退、腹痛消失、胆红素正常。患者2天来诊1次，治疗了10多天，他就要求回家了，后来随访，病全好了。广东的医生最喜欢用鸡骨草、田基黄这一类的药物来退黄，酒楼有一个汤叫做鸡骨草煲猪横脷(猪胰脏)。值得一题的是茵陈蒿汤是治疗黄疸的主方，我经常说这是治黄疸的祖师爷方子，我们现在所有治疗肝炎的方子，有黄疸的、无黄疸的，都是从这条方演化出来的。(笔者验案)
七、肠痈
(一)肠痈成脓证治
“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之”。治当消痈排脓，清热散结，方用薏苡附子败酱散。方中薏苡仁消痈排脓利湿，败酱草清热解毒排脓，轻用附子振奋阳气，辛热散结。治则就是消痈排脓，清热散结，方用薏苡附子败酱散。薏苡附子败酱散常用于治疗慢性肠痈，多是没有化脓的。腹痛明显者加芍药、元胡、川楝子等；发热者加银花、地丁、蒲公英等；瘀血明显者加桃仁、红花、当归等；大便干者加大黄、芒硝等；腹胀明显者加枳实、厚朴、炒莱菔子等；受凉则加重，寒象明显者可加肉桂。服用本方以药末煎煮，每服方寸匕(大约6g)，这个方寸匕就是古代的钱币，用钱币来量药。1次顿服，旨在集中药力，尽快而高效地发挥治疗作用。薏苡附子败酱散常用以治疗慢性阑尾炎、阑尾脓肿，也用于治疗腹腔、盆腔内多种慢性化脓性炎症，如慢性肠炎、克隆病、慢性盆腔炎、慢性附件炎、卵巢囊肿、精囊炎、前列腺炎等，妇科、男科都可以应用。
(二)肠痈未成脓证治
“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之”。治疗可用清热泻下，活血祛瘀法，方用大黄牡丹汤。方中大黄、芒硝泻热攻下，泻肠中之郁滞；桃仁、丹皮凉血活血，祛瘀散结。从后世临床实践来看，大黄牡丹汤对脓已成或未成者皆可使用。大黄牡丹汤临床常用治急性阑尾炎，包括急性单纯性阑尾炎、早期性化脓性阑尾炎、急性阑尾炎合并局限性腹膜炎以及阑尾周围脓肿等。还可用以治疗急性肝脓疡、盆腔炎、胆囊炎、血栓性外痔等。
治疗肠痈案。娄某，男性，20岁。转移性右下腹痛2天。有压痛和反跳痛，恶心，口干，便秘，舌苔薄黄，脉弦数。腰大肌试验阳性，右下肢阑尾穴压痛，体温38.3℃。WBC：12000/mm3米，NEU%：79%。诊断：肠痈。服大黄牡丹皮汤加味，加了木香、枳壳各10g，金银花、红藤、蒲公英，芒硝(后下)、生甘草各9g。当日取药2剂，煎后分4次服，保持血药的浓度，药后腹泻3次，腹痛减轻。原方去芒硝，改每日1剂，连服6剂，症状消失。[姜兆俊.对消、托、补治法的认识.山东中医药学报，1980，(3)：14]。分析：右下腹痛、压痛和反跳痛，恶心，口干，便秘，舌苔薄黄，脉弦数。证属热毒与营卫雍结，故用大黄牡丹皮汤加味解毒泻下，活血祛瘀。
八、蛔虫病
(一)蛔虫病的证治
“蛔虫之为病，令人吐涎，心痛发作有时，毒药不止，甘草粉蜜汤主之。”甘草粉蜜汤有人认为用铅粉，有人认为用米粉，铅粉是有毒的要注意。
治蛔厥案。患者女，3岁，因腹痛，他的父亲给他服“一粒丹”若干，这个应该也是袪虫药，服后腹痛转剧，呈阵发性，痛时呼号滚打，甚则气绝肢冷，并吐出蛔虫10余条。处方：山药30g，甘草60g，共研为极细末，放入白蜜60g中，加水适量稀释之，令频频喂服。初起随服随吐，吐出蛔虫40多条，后呕吐渐少，前后共排出蛔虫300多条。[郭霭春，等.急重病治验四则.广西中医药，1983，(4)：6]。这里用山药代替米粉，看来他用的不是铅粉。白蜜就是上等的蜂蜜，含水量少的，又叫冬蜜，如果是春蜜的话，含水量就较多的。我在本科班上课讲了这个医案，他们很惊叹。分析：患儿患蛔虫腹痛、蛔厥，草粉蜜汤甘平安胃，安蛔缓痛而取效。
(二)蛔厥的证治
“蛔厥者，当吐蛔，令病者静而复时烦，此为脏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔……蛔厥者，乌梅丸主之”。蛔厥是因蛔病腹痛剧烈而致手足厥冷，所以叫蛔厥，方用乌梅丸。乌梅为主药，这里前人认为蛔得酸则静，故用乌梅、苦酒的酸味以制服蛔虫，这里的苦酒就是指酸醋；蜀椒温中杀虫；桂枝、附子、细辛、干姜辛温散寒，因蛔得辛则伏，因寒而动，故用辛温药使脏温蛔安，则蛔厥自止；黄连、黄柏苦寒清热，蛔得苦则安、则下，所以用苦寒的连、柏安蛔除烦；人参、当归补气益血。诸药合为辛温驱寒、苦寒清热、杀蛔安胃的复方。这里就像一个大杂烩，好多味道都有，这并不是张仲景在乱用药，熊曼琪教授主编的《临证实用伤寒学》中关于乌梅丸的文献有好几百篇，金匮这里也用乌梅丸，这是一条很好用的方子。
治疗孕妇胆道蛔虫证案。李某，女，25岁。这个患者80年代在广州新市供销社茶楼做工，经常一边切黄瓜一边吃，就是常生吃黄瓜。患蛔虫病3年了。一日，已怀孕的她，突然之间上腹部剧痛，痛不可忍，时作呕吐，经检查确诊为“胆道蛔虫症”，面部有分散的虫斑，面色苍白，身弯曲不能伸直，舌质暗红，苔薄白，脉弦滑数。证属上热下寒，蛔虫内扰，气机逆乱。治宜清上温下，安蛔止痛。药用乌梅丸原方改汤2剂，水煎服。药后痛止，大便排出蛔虫3条。当时我不敢用袪虫药，只是用了乌梅丸改成汤剂给他喝，喝了之后就好了。过20周以后，顺产1男婴，产后2个月又腹痛，大便检查发现蛔虫卵，就用乌梅汤加使君子，排出蛔虫30多条，腹痛止(笔者验案)。这个胆道蛔虫症是一种常见病。中医认为其病机是上热下寒，本虚标实，寒热错杂，蛔虫窜扰。治当清上温下，安蛔止痛，就取得这个疗效了，方解就不再讲了。
今天我用了一个多小时的时间，跟大家讨论了《金匮要略》中有关腹痛的证治，目的就是启发我们的思维，这里有内科病，有外科的急腹证，有时我们能在外科医生作后盾的基础上，用内科保守的方法治好急腹证。因此我们要在临床里面经常运用经方，能够解决很多问题，能够治疗疑难病，治疗重大病。
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