【经方学堂】厥阴难辨有妙方，可用柴胡桂姜汤
2015/1/24 悦读中医
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一、厥阴病的辨识
对于厥阴病的辨识，历代医家见仁见智，但厥阴病的提纲证基本得到公认。《伤寒论》第326条曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之，利不止。”考察此提纲证，消渴、气上撞心、心中疼热提示上有热，而饥而不欲食、食则吐蛔、下之利不止提示下有寒。由此可以得出厥阴病的病机特点：上热下寒证。依胡希恕先生的观点，厥阴处于半表半里，与少阳相对，少阳属于半表半里阳证，厥阴则属于半表半里阴证。临床上辨认厥阴病相对较难，因为厥阴病的提纲证的症状不常见，不像少阳病的提纲证的症状为“口苦、咽干、目眩”及“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”等，但见一证便是，或如太阳病的提纲证的症状为“脉浮，头项强痛，恶寒”，这样可以根据症状表现来判断太阳病。笔者认为可以根据胡希恕先生之法，采用排除法，排除表证和里证，则为半表半里证，然后再根据寒热错杂、上热下寒的特点来判定厥阴病。
二、柴胡桂枝干姜汤证属于厥阴病
对于厥阴病的治疗，学者公认的主方为乌梅丸。《伤寒论》论述乌梅丸，原文为“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”。中医学界公认此方为治疗厥阴病之主方，且有大量临床案例佐证。近年来，国内以胡希恕及冯世纶为主提出柴胡桂枝干姜汤亦为厥阴方，这也非常有见地，切合临床的情况。
柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。《金匮要略·疟病脉证并治第四》曰：“柴胡姜桂汤治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神。”关于此方，清代医家张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜，则进而从阳，若加瓜蒌、石膏，则进而从阴。”陈慎吾指出：“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰。”胡希恕在其所著的《伤寒约言录》中把柴胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解，当讲解柴胡桂枝干姜汤方证时他明确指出：“伤寒五六日，为表病常传少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。可知小柴胡汤从阴，是适应治疗半表半里阳证，从阳则适应治疗半表半里阴证。也可知，阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。”由此可以看出，柴胡桂枝干姜汤与小柴胡汤不同，虽然与小柴胡汤一样主治半表半里之证，但柴胡桂枝干姜汤应有阴证机转，即柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证，当属厥阴病。
三、应用柴胡桂枝干姜汤时的几个问题
1柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸的区别
柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸比较，乌梅丸中黄连、黄柏清上热，乌梅、人参、当归补津血，细辛、桂枝、附子、干姜、川椒温下寒。而柴胡桂枝干姜汤中柴胡、黄芩、天花粉清上热，天花粉、牡蛎、炙甘草补津血，桂枝、干姜温下寒。两方证比较，乌梅丸证较柴胡桂枝干姜汤证里虚寒当更为明显。
2关于柴胡桂枝干姜汤证的大便干与溏
对于柴胡桂枝干姜汤方证是大便干还是大便溏，医家素有争议。伤寒大家刘渡舟教授认为柴胡桂枝干姜汤证应大便溏，对于柴胡桂枝干姜汤的应用，刘渡舟在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方治“胆热脾寒、气化不利、津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦，或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白”等症，刘渡舟应用本方，则以口苦、便溏为主症。
而另一位伤寒大家胡希恕教授有不同的理解。从《伤寒论》第147条与第148条联系来看，胡希恕认为第148条的阳微，指津液微少，阳微结者，是由于津液内竭而致使大便硬结的症状言。半表半里津液伤重，见阳微结，还是小柴胡汤证吗？经反复思考后胡希恕用按语表述其观点：“此亦由于汗下无法而致亡津液的变证，亦即上节所谓为微结者。不过可与小柴胡汤不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切，或传写有误亦未可知。又脉沉紧，当是沉细之误。”由此可知胡希恕认为柴胡桂枝干姜汤适合于阳微结证，即大便当硬。
柴胡桂枝干姜汤证究竟大便是干还是溏，还应当根据临床治疗效果来看。刘渡舟及胡希恕教授均有相应病案支持自己的观点，因此笔者认为柴胡桂枝干姜汤证大便可硬可溏，正如太阴病中便溏与便干都可见到一样。
3柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散
当归芍药散是太阴方，方中有茯苓、白术、泽泻健脾利水，当归、川芎、白芍养血，该方适合太阴里虚、津血不足、水湿内盛之证。胡希恕、冯世纶喜欢将当归芍药散与柴胡桂枝干姜汤合用，增强养津血之力、利水湿之能。笔者在临床应用时，深感两方合用非常适合临床实际。就柴胡桂枝干姜汤而言，与乌梅丸比较，其养正力弱，而合用当归芍药散后，增加了当归、川芎、白芍养血，增强了扶正之力。乌梅丸中细辛、桂枝、附子、干姜、川椒不仅温下寒力强，且可燥湿化饮，相比而言，柴胡桂枝干姜汤中仅桂枝、干姜两味温下寒，力嫌不足。另外，增加了当归芍药散之茯苓、泽泻、白术后，利水祛湿力增强。两方相合，使得柴胡桂枝干姜汤治疗厥阴病更加得心应手。笔者应用两方的合方治疗咳嗽、喘证、脱发、失眠等多种疾病均获效，也印证了两方合用的合理性。
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本文作者为北京中医药大学东直门医院 张立山教授，最终解释权归作者所有。由“悦读中医”微信平台推荐发表。图片来源于网络，转载请注明出处。
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