【经方学堂】熊继柏：对古方经方如何熟练应用？
2015/3/10 悦读中医
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主持人说
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不论经方古方，都必须因证选用，必须方证合拍。举个例子：一位失眠、恶寒三十年的病人。
这位患者来自福建，我没有亲自去看，是通过电话询问的。一中医学院的老师请我帮忙看个病，患者是她母亲，70岁，是一位教师，已经退休，患长期失眠30年，完全是依靠安眠药来维持，每晚一般就睡两三个小时，如果不吃安眠药就睡不了，也偶尔会睡四五个小时，那是最好的情况。病人伴有气短、乏力、心悸。对于失眠她恐怕已经习以为常了，问题就在于近10年来出现了另外一个突出的症状——特别地怕冷。我就问她哪些地方最冷？她说最冷的就是胸腹部。冷到什么程度呢？第一，在大热天必须用棉毯把胸腹部裹住；第二，她吃的饮食都是非常烫的，温度要特别高，稍微一降温，即使是温的东西，一进肚子就觉得特别地冷，温的东西一进去就像吃了冰块一样，整个身子都冷了。其余的症状还有足跟痛，腰背部冷痛。
由于长期的失眠，病人表现出一派的虚证，如气短、乏力、心悸。这个病人的症状特点第一就是失眠，长期的顽固性失眠；第二就是特别地寒冷，而且以胸腹部最为突出。我没有看舌也没有把脉，是那位老师给我讲的舌和脉，但我总觉得不放心，因为没有亲自看。当时想了一下，就立即在电话里口述给她一个处方。
是怎么考虑的呢？这个病人是失眠病人，我们中医内科里讲失眠的辨证选方第一个是心肾不交证，主方是交泰丸；第二个是阴虚火旺证，主方是黄连阿胶汤；第三个是肝阴虚证，主方是酸枣仁汤；第四个是痰浊内扰证，主方是温胆汤，如果有热就用黄连温胆汤；还有胃中不和证，用保和丸。我们的中医内科学教材从一版到七版，我都认真读过，基本上都是讲的这几个内容。
其实，关于失眠的辨治还有一个更重要的内容，是我们教材上从来没有提到过的，但在我们中医经典里面讲到。《灵枢·邪客》曰：“卫气者……昼日行于阳，夜行于阴……今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴……阴虚，故目不瞑。”目不瞑就是目不眠，这段话的意思是说人体卫气循环，白天行于表，夜晚入于内脏，这叫阳入于阴，假定有厥逆之气客于内脏，卫气就不能入于阴分，于是阴虚(这个阴虚是指内部的阳气虚，不要把它看成一般的阴虚，这个阴是指部位，造成了内部的阳气虚)，而且必定是在晚上，于是乎阳不入阴。笼统地讲是卫气与营气不和，营卫失调，于是出现失眠。当然不只是《灵枢·邪客》提到这个问题，《内经》有三个地方也都讲到这个问题，《灵枢·大惑》《灵枢·营卫生会》都讲到这个问题，营卫不和、卫气不能入阴就可以造成失眠。换句话讲，就是营卫失调，卫气比较虚弱，可以出现失眠。
这种病人在临床上确实是少见，特别少见。我们通常所见到的往往是痰饮内扰的、阴虚火旺的、心肾不交的，这些比较多。这个病人比较特殊，为什么我会这样考虑呢？因为她有一个典型的、突出的恶寒畏冷的症状，而且是在胸腹部。张景岳描述胸腹部位是躯壳，人的躯壳包罗诸脏，脏腑都被它包罗在内。内部阳气不足，所以她就觉得胸腹部寒冷如冰，因此当时就考虑这是卫阳不能入阴所引起的，简单地讲就是营卫不和出现的失眠。这就是当时辨证的依据。
用什么方呢？《内经》有一个半夏秫米汤，原文是这样讲的：“饮以半夏汤一剂，阴阳以通，其卧立至。”秫米就是糯小米，西北地区特别多，过去发粮票的时候，买糯小米还挺不容易的，是属于细粮的，北方人把这个当作补品吃。
这个方我总嫌它不足，营卫失调，卫气正衰，人这么冷，只用一个半夏秫米汤能解决问题吗？不仅要治她的失眠，更要治她的寒冷，解除病人的痛苦，所以我嫌它不足。半夏秫米汤是肯定用的，再加个什么方呢？加了个桂枝加龙牡汤。这个方张仲景是用来涩精的，也是按照“阳密乃固”的理论来认识的。《内经》讲：“阳气者，精则养神。”阳气致密就可以固神，阳密安神，所以加了一个桂枝加龙牡汤。同时我把龙骨改成了龙齿，因为龙齿的安神作用强。
这个病人就用半夏秫米汤合桂枝加龙牡汤原方，没有加减，只是把龙骨换成龙齿了。吃了30付，来了电话，第一句话就是感谢，第二句话就说病人胸腹部的棉毯已经甩掉了，第三句话就是现在可以睡5个小时了，安眠药已经不用了。这就基本上解决了大问题。于是我让她再服30剂，这个病人估计要吃3～4个月的药才能把病情完全稳定下来。
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