【经方学堂】梅国强：如何用活温胆汤？
2015/4/9 悦读中医
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温胆汤的问题，这个方子大家也都非常熟悉，我坦白告诉大家，因为时间很紧，在家里赶写这篇文章的时候，有些问题我查了，有些问题我在文献上还没那么多时间查，我准备讲完了回家修改的时候，该查的我再来查。温胆汤这个名字呢，首见于北周姚僧垣的《集验方》，这个书已经不存在了，可是《外台秘要》收载了部分《集验方》的内容，其中收载了温胆汤。《外台秘要·卷十七》病后不得眠这一条下面，有《集验》温胆汤，这一个温胆汤名字和现在的温胆汤名字相同，但是方剂的组成和治疗范围与我们今天所用的温胆汤不尽相同。所以我们现在所使用的这个温胆汤多半是源自宋代陈言的《三因极一病证方论》卷九、卷十所记载的温胆汤，这个温胆汤组成是半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓，还有两味药出现在煎煮法当中，“右为剉散，每服四大钱，水一盏半，姜五片，枣一枚，煎七分，去滓，食前服”，这说明温胆汤里面除了上面的药以外还有生姜、大枣。而这个煎煮法实际上就是一种煮散的办法，就是把散剂拿来煎煮，然后连汤带药渣一起吃掉，我们现在已经很少使用煮散的方法了。
那么《三因极一病证方论》卷十记载了温胆汤主治什么样的病呢？“心胆虚怯”。在我们使用温胆汤的过程当中应当注意。当然心胆虚怯的原因很多，不尽是温胆汤所能主治，温胆汤所治的心胆虚怯无非是湿热或痰热扰乱心神，扰乱胆腑或者胆经而导致的心神不宁。如果离开了湿热、痰热这个前提，用温胆汤去治疗所有的心胆虚怯，那就不对了。后面所列的这些症状，也都不能离开痰热或者湿热这个前提。我们常常讲真理是要服从的，可是真理再向前跨进一步就变成谬误。如果是痰热或者湿热在内阻滞了气机，侵犯了脏腑，在这样一个前提之下所出现的一些症状，我们可以考虑用温胆汤，如果是别的原因，就谈不上这个方子了。“心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证；或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。依据上述方剂组成和主治诸症，结合笔者的临床体会，分析它的病机，我提出来如下几个方面，供参考。
第一，情志忧郁，烦劳太过，或因惊恐，郁久而虚，聚湿生痰，横逆胆腑，上扰心神。这个痰热或湿热，随气机升降，无所不至，因此痰热湿热类的疾患，症状百出，不仅是前面所展现出来的那些症状，而且向上可以上扰心神，还可以上扰清窍，以至于心胆虚怯，这个虚怯不是脏腑本身之虚，而是因为痰热或者痰、湿阻闭的关系，这是病因病机第一个方面。
第二，现在的生活固然生活节奏加快了，但是社会上也有不少人，特别是在大城市，收入很高的这部分人群之中，养尊处优，喜静少动，出门有汽车，进门有空调，很少活动，饮食甘美，始初得意，开始的时候年龄尚轻，吃得很好，吃得好，住得好，也不用多少劳动，但久必痰湿内生，困顿脾胃，侵犯肝胆，甚则上扰下犯，随气机的升降出入，于身体各部无所不到，上可直达颠顶，下可直趋下焦，所侵犯的范围是很广的，所以变证丛生。
第三，病后正气未复，这主要发生在一般劳苦之人。不要以为养尊处优、饮食甘美的人容易有痰湿，其实这里讲到病后正气未复，调护失当，或过早劳作，或滋补有误，都容易生痰湿。病后要补，补而不得法，反成疾病了，我们作为临床医生，这一点时时刻刻要放在心头，补法固然是一个很重要的方法，可是补法的天地也非常广，一方面是用的对不对，另一方面是用的过头还是用的不足，用过头了不对，用的不足也不能愈病，不应当用这种补法的用了也会出问题，就比如应当温补的反用了凉补，应当凉补的却用了温补，那都是不得法的。滋补有误，以致痰湿内生。像这样一类人群呢，我想劳苦之人较为多些。
第四，湿热外感，其性缠绵，即令邪去十之八九，而根蒂尚在。湿热证、痰热证就有这样一个特性，很难彻底解除，如果残留一点在身体里面，可能病人自己觉得身体恢复了，可以工作，可以上班了，好像病好了，实质上从医生的眼光来看，可能你这个痰湿，或者痰热未愈，或者叫做湿热未愈，仍残留根蒂。这个问题，叶天士早有论述，湿热之人，在火旺的人，清凉到十分之六七，就不可以再继续的清凉；阳虚之人，温阳到十分之六七，也不可以再继续的这么用，为什么？恐炉烟虽熄，灰中有火，弄不好就死灰复燃(或损伤中焦)。所以湿热外感病，其性缠绵，哪怕有一点根蒂，我们都要谨慎，否则就会奄奄久留。它是慢慢的，逐渐生成，生湿化痰，久成内伤，病起于外感，而最后的结果是内伤湿热，要知道内伤与外感，也是可以在一定条件下互相转化的。就是讲外感湿热在一定的条件下，可以转化为内伤杂病。再引申一下，内伤湿热可不可以形成外感湿热？当然可以，太阴内伤，湿邪内郁，客邪再至，这是湿热病一个很重要的发病途径，大家如果想知道这方面内容，翻翻《温热经纬》就可以知道了，所以内伤与外感可以在一定的条件下互相转化。况且外感湿热，即便是外感湿热的发病，多半是内外相招，有一定的内湿基础，才非常容易感受外来的湿热。这都属于内伤杂病的范畴。时间久了，由外感湿热就变成了内伤湿热了，内伤湿热就属于杂病范畴。
第五，在温病范畴中，有湿热之邪留连三焦气分，因为湿热之邪流连于三焦可以很长时间不解，所以湿热病重心是在气分，其中尤其要注意三个问题。
1.太阴与阳明的功能协调与不协调
太阴为湿土，所以非阳气不可以协和，阳明为燥土，非阴柔不可以协和，所以它两者燥湿相调。如果太阴阳明燥湿不相调，或者脾不能为胃行其津液，那么这种条件下就容易生湿。
2.要注意三焦的功能
因为三焦是水火气机升降出入的道路，如果三焦有阻碍，则水火之气难以通行，就常常会水聚为湿，火聚生热，湿热相合。在湿热病，这个三焦通畅与否，不论是外感还是内伤，都是非常重要的。所以叶天士在《外感温热病篇》里面专门有一段文字讨论这个问题，他说“再论气病有不传血分”，那么我首先就解释一下不传血分，刚才我说湿热证的重点是在气分，而且时间很久，如果在气分湿热不能够得以透解，那么最后的结果就是化热化燥，深入营血。湿热证一旦化热化燥，深入营血，就会蒙蔽心包，或者热盛动血，种种变证，而且非常的凶险。这是一个很重要的问题，叶天士在这里讲的是尚未传入营血，尚未化热化燥之时，那就是邪留三焦。邪留三焦，他在这里和《伤寒论》里的少阳做了个一个比较，“一如伤寒中少阳病也”，因为都在半表半里，《伤寒论》里的少阳病是半表半里证，湿热流连三焦气分也是属于半表半里，都在半表半里，而且都是少阳。不过，一个重在足少阳胆火，一个重在手少阳三焦的湿热，所以说邪留三焦一如《伤寒论》中的少阳病也，“彼则和解表里之半”，那就是说《伤寒论》的半表半里证，主要是用和解法，和解表里之半，用小柴胡汤为主方。“此则分消上下之势”，这个此就是指三焦湿热，三焦湿热也在少阳，不过是手少阳三焦。
3.三焦的病变治疗大法当然是清热祛湿
根据湿热的不同程度，应该比较详细的分三类：清热利湿、清热化湿、清热燥湿，随证变法。“如近时杏朴苓等类”，“近时”就是叶天士那个时代。这里要说明一下，我们读叶天士的外感温热篇，杏朴苓绝不只是杏仁、厚朴、茯苓这三味药，如果说一个湿热病流连三焦不解，你用三味药去治疗是不合理的，或者说是效果不好。其实杏朴苓代表三大法，读这个要透过字面读到它的实质处。杏指杏仁，杏仁宣上，杏仁代表宣上这一法，那就是说在治疗三焦湿热时，需要宣上这一法；朴是厚朴，厚朴宽中理气，厚朴代表宽中理气除湿这样一个大法；苓是茯苓，淡渗导下，那就是说以茯苓来概括分利之法，渗利小便的方法。这三大法当中有所侧重，如果这个病证湿热重在上焦，以宣上为主，宽中导下次之；如果这个病证以湿热在中焦为主，那么就以宽中为主，宣上导下次之；如果湿热重点是在下焦，那么以导下为主，宣上宽中次之，这是大法。当然从这个大法当中可以延伸出许多的具体方法来，或者杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄。温胆汤分消走泄，既宣上又宽中又导下，这是对温胆汤病因病机分析后，我个人提出了这五点看法，供大家参考。
综合上面所讲的，本方所主的证候，不论其来路如何，其病机均属湿热或痰热内阻，或者影响脾胃，或者上扰清窍，或者上扰清阳，或者三焦不利。若属外感湿热，都为湿热阻遏三焦之象，外感病的湿热当然有上中下的分别，其中有一个很重要的类型，就是湿热弥漫三焦。对于湿热弥漫三焦，温胆汤当然也是代表方剂，用得较多的是蒿芩清胆汤，这要分病情的轻重，实际上这两个方子都很好，到底是该用蒿芩清胆汤还是温胆汤，那就看这个湿热的偏盛如何，温胆汤是以湿邪偏盛，热在次要地位；蒿芩清胆汤是湿热并重，湿也重，热也重。所以在外感病当中，蒿芩清胆汤和温胆汤，我认为即是一法两方，实际上温胆汤加上青蒿、黄芩就是变成了蒿芩清胆汤了，都是属于半表半里证，都属于少阳。
栏目主持：刘观涛
新媒体编辑：王丹
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本文选自《名师经方讲录》(中国中医药出版社出版，李赛美，黄仰模，蔡文就主编)一书，最终解释权归原作者所有。由悦读中医(微信号ydzhongyi)推荐发表，图片来源于网络，转载请注明出处!
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