经方学堂|刘保和：实证血瘀（血府逐瘀汤证）如何“抓主症”？
2015/5/23 悦读中医
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怎样确认瘀血证？
对瘀血证的判断可分为主症与佐症两方面。
主症：
①脉涩。这是瘀血证的必备脉象。
②诸症活动时减轻，休息时加重，尤以夜卧时明显。
③疼痛局限而非弥漫，为深压痛或敲击痛。在腹部多现深压痛，在胸、背、腰部多现敲击痛。
佐症：
①病程较久。生大气或受较重外伤后，常恰好5年后发病。
②常发生于体力劳动者或经常高强度体育锻炼者突然较长时间不劳动或不锻炼后。
③晨醒后周身沉重，颈项板滞转动不灵，两手指发胀难以拳握。
④全身不定何处出现针刺样疼痛，走窜不定，时有时无。
⑤个别患者可在下肢皮肤出现紫癜，呈点状或块状，按之稍有疼痛(但亦有不痛者)。呈块状者石家庄地区百姓称为“鬼拧青”，意为不知何时所起，可逐渐吸收消失，但以后又不定何时再发，常呈独立的一块。
⑥育龄期妇女，病情常在经前加重，经至则缓解或减轻。
至于一般书本所言舌紫暗有瘀斑，癥瘕痞块、肌肤甲错、唇甲青紫、出血紫黑成块、喜忘及其他精神失常、但欲漱水不欲咽、肢体疼痛肿胀、疮疡肿毒等等，均为读者所熟知，已非“见微知著”者，故已不属于笔者强调的内容。
抓主症运用血府逐瘀汤的体会
血府逐瘀汤出自清代医家王清任所著《医林改错》一书，是治疗瘀血证候的著名方剂，由当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝组成。书中罗列本方所治症状很多，包括头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸后下、心里热(名曰灯笼病)、瞀闷、急躁、夜睡多梦、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、肝气病、干呕、晚发陈热等。
其中除肝气病是指“无故爱生气”外，其余都是各个不同的症状。现代医家大量重复应用此方，治愈很多疑难疾病，证明此方确有重要的实用价值，是前人留给我们的极为宝贵的遗产。但是，遗憾的是，王氏以及其他医家均没有明确谈过应用本方的主症，因而在临床应用中就显得有些盲目，缺乏肯定的针对性。
笔者长期使用并研究本方，力图找出本方的主症，发现王氏对本方所拟的方歌是一个重要线索。方歌云：“血府当归生地桃，红花甘草壳赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳”，关键是“血化下行不作劳”一句。既然要“血化下行”，那么瘀血就必然在人体上部。人体阴阳分界在于膈，膈以上为胸胁，属阳；膈以下为脘腹，属阴。那么，血瘀的部位就应当在胸胁。
胸胁部位被胸骨、肋骨所包护，察其内部是否有瘀，不可能用按压的方法，只能用敲击的方法。笔者对临床应用本方有效病人的胸胁部进行敲打，病人都诉当敲击右胠胁部位时，感到剑突下疼痛明显，而敲击其他部位则无异常感觉。
于是，笔者遇到疑有瘀血证候的病人时，就有意识地敲击其右胠胁，如病人诉剑下疼痛，即予血府逐瘀汤治疗。
令人高兴的是，这些病人不论患有何种疾病，用此方都能有效，有的能够达到治愈的效果。
仔细研究本方之所以有此主症，从方剂组成亦可找到答案。本方实际由四逆散合桃红四物汤加桔梗、牛膝组成。四逆散疏肝理气，主治两胁肋疼痛胀满，而加入桔梗，就专门引药治肺了，而肺气从右而降，可见已从泛治两胁肋病改变为专治右胁肋病了。
但由于四逆散主要治气滞，单纯气滞是不可能有敲击痛的。这时，恰好配伍了桃红四物汤，二方相合，就不仅治疗气滞，而且也治疗血瘀了，这时有敲击痛就可以理解了。
那么，为什么敲击右胠胁偏偏会导致剑下疼痛呢？这是由于血与冲脉的关系。《内经》称冲脉为十二经之海，又曰“血海”。《素问·骨空论》曰：“冲脉者，起于气街，并少阴之经，夹脐上行，至胸中而散”；《素问·举痛论》曰：“冲脉起于关元，随腹直上”，可见，冲脉恰好直达于膈间剑下部位，至胸中而散。而冲为血海，与血的运行关系密切，肺气郁滞与肝血瘀阻，必然导致冲脉之血的灌渗出现瘀滞，所以，当敲击右胠胁时，会牵引剑下疼痛。
对此，王清任特别使用了一味入冲脉降逆的药物，引血从冲脉下行，这就是牛膝。叶天士即常用牛膝平冲降逆。近代医家张锡纯更常用牛膝引血下行以治疗中风。
可见，从病因、病机及方药组成均可解释血府逐瘀汤证具有敲击右胠胁牵引剑下疼痛这一主症的道理。
为什么在此处要专门讨论血府逐瘀汤的应用？其实，这与第一法后讨论四逆散的应用一样，都是为了完善王氏治肝的理论。况且血府逐瘀汤证恰为四逆散证的发展，正如王氏疏肝通络法恰为疏肝理气法的发展一样。现代著名医家岳美中先生在《岳美中医话集》中说：“善于使用古书成方，是名中医临证治病的特色。对于中医一个病的一种类型，我提出要求，起码应备3个以上的成方，…… 除非不得已，决不独出心裁。”岳老这段话，除“名中医”最好改为“明中医”外，确属阅历有得之言，含有深刻的道理，是我们必须遵循的。
病案举例：
矫某，女，62岁，住石家庄市金马小区。2006年9月30日初诊。
患者于1987年秋天在家里刷油漆(聚氨酯漆)，当天即觉呼吸困难，“上不来气”，就医连服7～8天药呼吸才转正常。但此后至今已近20年，每年入春、秋季即周身不舒，似感冒而非感冒，全身拘紧，关节疼痛，肌肉酸困，嗓子发紧，胸骨后发憋闷，喜站立起来背向后仰才舒，前胸后背均觉发热，欲食冰糕以缓解之。偶吐1～2口清稀痰涎。前天及昨天曾打喷嚏。诉此病如不予治疗，历时3个月可自愈，现已发半个月了。
诊其脉涩，敲击右胠胁引剑下痛，舌暗红，苔薄腻。
予血府逐瘀汤(生地、桃仁、红花、赤芍、枳壳、当归、柴胡、桔梗、怀牛膝各10克，川芎、炙甘草各6克，下同)7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：10月7日。
患者诉病已大减，全身已无痛处了，舒服了。走路有劲了。现仅觉胸前热，吃热饭喝热水胸骨后觉烫热感。
上方加生地、赤芍各10克，丹皮15克。7剂，每日1剂，水煎服。
三诊：10月14日。
患者诸症均除。
嘱停药。后经随访知交节病未再复发。
按：本病乃油漆过敏所致，首先导致肝肺气机不畅，故呼吸困难。虽此症经治已愈，但已隐伏宿根，由气滞而导致血瘀。此后每年入春、入秋，乃正值肝、肺主令之时，此时肝肺气机瘀阻，全身气血运行不畅，遂引发诸症。王清任在《医林改错》谈到通窍活血汤可治“交节病作”时说：“无论何病，交节病作，乃瘀血。何以知其是瘀血？每见因血结吐血者，交节亦发，故知之。服3剂不发。”王氏本拟通窍活血汤治“交节病作”，但从此案知血府逐瘀汤亦可治疗此病。王氏只是从交节血结吐血悟出病由瘀血所致，却未交代瘀血病证为何交节发作。由本案可知，乃因肝、肺气血运行道路受阻。可见，《内经》所谓“左右者，阴阳之道路也”、“阴阳者，血气之男女也”涵义之深刻，对中医临床有何等重大的指导意义。
栏目主持：刘观涛
新媒体编辑：王丹
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本文选自《刘保和<西溪书屋夜话录>讲用与发挥》(中国中医药出版社出版，刘保和著)一书，最终解释权归原作者所有。由悦读中医(微信号ydzhongyi)推荐发表，图片来源于网络，转载请注明出处!
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