经方学堂|刘保和：虚证血虚（甘麦大枣汤证）如何“抓主症”？
2015/5/24 悦读中医
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主持人说
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先说一个笑话。1995年笔者为某社会办学的中西医结合学院学生讲授《温病学》，课间一位同学问曰：“老师，听您讲课非常推崇经方，我能问您一个问题吗？”笔者请他提问，他说：“方剂老师在讲课时说，张仲景的什么方子都好，惟独甘麦大枣汤无效。甘草，每个医生每个方子都用，它能有多大的治疗作用？大枣，我们常吃，它是食品，能治什么病？小麦，我们每天都吃馒头，小麦要是能治病，就没有‘脏躁’病了。您说他说的话对吗？”
笔者听了以后，感到愕然，一时竟不知怎样回答才好。思索一会儿以后，才给他们讲了王某的案例，证明甘麦大枣汤不仅有效，而且有时会取得不可思议的奇效，并鼓励他们要相信张仲景，学好经方。
王某，女，60岁，住河北师范大学职工宿舍。1991年10月4日初诊。
患者由其丈夫搀扶进入诊室，见其极度消瘦，行动无力。诉从1978年始，即患吞咽困难，西医经钡餐造影，诊为“贲门痉挛”，但经中西医多方治疗亦无效果。诉虽然肚子饿得慌，但食物却咽不下去，当食物进入接近心口窝(即剑突下)时，即觉阻挡，此时即发恶心，必吐出始安。近日因过节，家里来人多，心里烦乱，病情更甚，已连续3天，每日仅能进食1两，近两天连水也不下。虽不能进食，但胃中空虚，诉“抽抽得慌”。身高虽有1.6米，但体重不足30千克。平时心情不好，每当“乱心”时即病情发作，生气、着急亦可发作，“有时家里什么事也没有，却心里觉得有多大的事似的”，总觉得心情压抑和紧张。现仅能进食少许牛奶和米粥，喝水时却必用大杯盛水，大口吞咽，才能将水进入胃中。精神疲惫，语言无力，诉“上气不接下气”。左腿觉烦扰不宁，要求他人不断加以按压捏揉始舒。两手发凉。舌淡红，苔薄黄腻，脉细而软。
予甘麦大枣汤原方。
炙甘草10克，小麦30克，大枣10枚。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：10月11日。
诉服药1剂后，进食时阻挡感即明显减轻，3剂后已能正常饮水，能多喝些稀粥了，日进食可增至2两。未再吐食。
原方7剂。
三诊：10月18日。
现进食已无阻挡感，可以少量进食固体食物，如馒头和米饭了。心已不烦，原来总觉“心里悬着”，现这种紧张感也消失了。睡眠转好，原常做噩梦，现亦不做梦了。
原方7剂。
四诊：10月25日。
现已不害怕了，心里安静了，原来“成天心悬着，像有事一样”的感觉完全消失，有说有笑了。一天能吃4两主食，原进食固态食物要用水送，现已不用水送了。周身已觉有力，气已不短。但脉仍细弱。
予上方加六君子汤：党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、炙甘草各10克，小麦30克，大枣10枚。7剂。
五诊：11月1日。
患者进食已经正常，每日可食主食6两。
仍予原方10剂。
六诊：11月11日。
患者一切正常，停药。后于1993年7月10日带他人来此看病，诉此病一直未再复发，原来的精神压抑和紧张感也消除了。
按：所谓“贲门痉挛”其实亦属筋脉肌肉拘急挛缩的“痉病”，以甘麦大枣汤缓急，则诸症随之而愈。由此可见经方之神奇。
论甘麦大枣汤证的主症：紧张
有些人对甘麦大枣汤的认识为什么如此肤浅？主要是对中医的基础理论领会不深，尤其是对中药四气五味、升降浮沉、归经等理论不相信、不学习、不应用。所相信的是中药的所谓“药理研究”。没有任何中药的“药理研究”能解释和证明甘麦大枣汤可以治疗“脏躁”，因此就认为它无效。另外，就是不临床，只是本本先生，没有见过他人使用本方治病，自己也不临床，就必然导致以上怪论。
笔者认为，经方之所以难以推广应用，最主要的原因还在于《伤寒论》与《金匮要略》本身的缺陷，就是张仲景并没有把大部分方剂的主症鲜明地提示出来。他在上述两书中叙述的症状，常常并非主症，主症被掩盖起来了。就以甘麦大枣汤方证为例，如果按照条文中所说“脏躁”的症状应用，则门诊医生可能一年也遇不到几个这样的病人。但是如果抛开条文的束缚，而是探讨其病机，并进而在临床中反复研究，把主症挖掘出来，则其适应范围就会无限地扩张，可以应用于无数的疾病。
那么，甘麦大枣汤证的主症是什么呢？就是两个字：“紧张”。这个紧张，既不是急躁易怒，也不是悲观发愁，而是像本案病人所述的那样，本来没有什么事，却“心里觉得有多大的事似的”。这种病人多数是急脾气，遇事沉不住气。如果有人交代他做什么事，他会立刻去办，一会儿也不耽搁，这就是“急迫”感，这就是要用甘麦大枣汤缓其急的主症。它体现了肝气甚急的证候本质。
血虚则气反偏亢，结果出现“肝气甚”的现象。但这个“肝气甚”主要以急迫紧张为主要表现，而不是以胀满为主要表现。其急迫紧张乃由肝血虚，肝气失于濡养,肝的筋脉亦失于濡养所致。所以“肝气甚”其实是虚性的亢奋。
既然是亢奋，不论虚性、实性，都会克制脾土，如果此时恰好中气亦虚，就适合用甘味药，一方面补益脾胃以防肝木之克伐，并从而化生营血以补充肝血，一方面甘药缓急，恰能缓和肝气之急迫。用甘味药治疗本证，一举两得，此从《金匮》“妇人脏躁”病的证治看得一清二楚。
《金匮·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”甘麦大枣汤由甘草三两、小麦一升、大枣十枚组成，并云“亦补脾气”。
“妇人脏躁”，是说本病最多见于妇女，其表现是躁动不安，至于病位在于何脏，笔者认为在肝。
从“悲伤欲哭”可知，乃肝虚即肝血虚之证。肝血虚则将军之官气馁，遇不良刺激反而委靡不振而“悲伤欲哭”。
其“数欠伸”，病位亦在肝。《难经·四难》曰：“呼出心与肺，吸入肾与肝”，“数欠伸”即多次打呵欠、伸懒腰的状态。以打呵欠言，是重在吸气还是重在呼气？读者可以自己体会一下，显然是先引长一吸，然后再从容地呼出去，是用力在吸的。用力在吸，有在肾与在肝的不同，如稍一动作即上气不接下气，尤以吸气困难，即所谓“肾不纳气”，病位在肾。如在安静状态下，病人即觉吸气费力，必引长一吸始觉畅快，即所谓“太息”，则病位在肝。本病“打呵欠”与“太息”的呼吸动作一样，其实是肝气郁滞，吸气受阻，必用力吸气才能冲破其阻力的表现。
至于伸懒腰，更证明病位在肝。这由于肝血虚，腹部肌肉、筋脉失去濡养而出现拘急现象，病人为抵制这种拘急，才身向后仰，举臂挺腹伸懒腰以舒展之。这就像一般腿部抽筋的病人也要伸直大腿一样。
至于“象如神灵所作”，证明张仲景根本不信民间鬼怪神狐之类说法，因此才说“象如”；同时，也说明本病呈不时发作又不时终止的特点，这也与肝为风脏，其性“善行而数变”一致。
既然本病病位在肝，并以拘急为其主要特点，正符合“肝苦急，急食甘以缓之”的治疗原则，所以张仲景拟定甘麦大枣汤治疗。其中炙甘草、大枣为甘味药之主药，不仅缓解急迫，而且从中焦化生营血，直接补益肝血。小麦亦属甘味药，并为心之谷，除具有上述甘药的共同作用外，并能养心安神，从而解除其恍惚不安、神志失常的病态。
栏目主持：刘观涛
新媒体编辑：王丹
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本文选自《刘保和<西溪书屋夜话录>讲用与发挥》(中国中医药出版社出版，刘保和著)一书，最终解释权归原作者所有。由悦读中医(微信号ydzhongyi)推荐发表，封面图片来源于网络，转载请注明出处!
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