经方学堂|刘保和:虚证血虚(甘麦大枣汤证)如何“抓主症”?
2015/5/24 悦读中医

    

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     主持人说

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     先说一个笑话。1995年笔者为某社会办学的中西医结合学院学生讲授《温病学》,课间一位同学问曰:“老师,听您讲课非常推崇经方,我能问您一个问题吗?”笔者请他提问,他说:“方剂老师在讲课时说,张仲景的什么方子都好,惟独甘麦大枣汤无效。甘草,每个医生每个方子都用,它能有多大的治疗作用?大枣,我们常吃,它是食品,能治什么病?小麦,我们每天都吃馒头,小麦要是能治病,就没有‘脏躁’病了。您说他说的话对吗?”

     笔者听了以后,感到愕然,一时竟不知怎样回答才好。思索一会儿以后,才给他们讲了王某的案例,证明甘麦大枣汤不仅有效,而且有时会取得不可思议的奇效,并鼓励他们要相信张仲景,学好经方。

     王某,女,60岁,住河北师范大学职工宿舍。1991年10月4日初诊。

     患者由其丈夫搀扶进入诊室,见其极度消瘦,行动无力。诉从1978年始,即患吞咽困难,西医经钡餐造影,诊为“贲门痉挛”,但经中西医多方治疗亦无效果。诉虽然肚子饿得慌,但食物却咽不下去,当食物进入接近心口窝(即剑突下)时,即觉阻挡,此时即发恶心,必吐出始安。近日因过节,家里来人多,心里烦乱,病情更甚,已连续3天,每日仅能进食1两,近两天连水也不下。虽不能进食,但胃中空虚,诉“抽抽得慌”。身高虽有1.6米,但体重不足30千克。平时心情不好,每当“乱心”时即病情发作,生气、着急亦可发作,“有时家里什么事也没有,却心里觉得有多大的事似的”,总觉得心情压抑和紧张。现仅能进食少许牛奶和米粥,喝水时却必用大杯盛水,大口吞咽,才能将水进入胃中。精神疲惫,语言无力,诉“上气不接下气”。左腿觉烦扰不宁,要求他人不断加以按压捏揉始舒。两手发凉。舌淡红,苔薄黄腻,脉细而软。

     予甘麦大枣汤原方。

     炙甘草10克,小麦30克,大枣10枚。7剂,每日1剂,水煎服。

     二诊:10月11日。

     诉服药1剂后,进食时阻挡感即明显减轻,3剂后已能正常饮水,能多喝些稀粥了,日进食可增至2两。未再吐食。

     原方7剂。

     三诊:10月18日。

     现进食已无阻挡感,可以少量进食固体食物,如馒头和米饭了。心已不烦,原来总觉“心里悬着”,现这种紧张感也消失了。睡眠转好,原常做噩梦,现亦不做梦了。

     原方7剂。

     四诊:10月25日。

     现已不害怕了,心里安静了,原来“成天心悬着,像有事一样”的感觉完全消失,有说有笑了。一天能吃4两主食,原进食固态食物要用水送,现已不用水送了。周身已觉有力,气已不短。但脉仍细弱。

     予上方加六君子汤:党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、炙甘草各10克,小麦30克,大枣10枚。7剂。

     五诊:11月1日。

     患者进食已经正常,每日可食主食6两。

     仍予原方10剂。

     六诊:11月11日。

     患者一切正常,停药。后于1993年7月10日带他人来此看病,诉此病一直未再复发,原来的精神压抑和紧张感也消除了。

     按:所谓“贲门痉挛”其实亦属筋脉肌肉拘急挛缩的“痉病”,以甘麦大枣汤缓急,则诸症随之而愈。由此可见经方之神奇。

     论甘麦大枣汤证的主症:紧张

     有些人对甘麦大枣汤的认识为什么如此肤浅?主要是对中医的基础理论领会不深,尤其是对中药四气五味、升降浮沉、归经等理论不相信、不学习、不应用。所相信的是中药的所谓“药理研究”。没有任何中药的“药理研究”能解释和证明甘麦大枣汤可以治疗“脏躁”,因此就认为它无效。另外,就是不临床,只是本本先生,没有见过他人使用本方治病,自己也不临床,就必然导致以上怪论。

     笔者认为,经方之所以难以推广应用,最主要的原因还在于《伤寒论》与《金匮要略》本身的缺陷,就是张仲景并没有把大部分方剂的主症鲜明地提示出来。他在上述两书中叙述的症状,常常并非主症,主症被掩盖起来了。就以甘麦大枣汤方证为例,如果按照条文中所说“脏躁”的症状应用,则门诊医生可能一年也遇不到几个这样的病人。但是如果抛开条文的束缚,而是探讨其病机,并进而在临床中反复研究,把主症挖掘出来,则其适应范围就会无限地扩张,可以应用于无数的疾病。

     那么,甘麦大枣汤证的主症是什么呢?就是两个字:“紧张”。这个紧张,既不是急躁易怒,也不是悲观发愁,而是像本案病人所述的那样,本来没有什么事,却“心里觉得有多大的事似的”。这种病人多数是急脾气,遇事沉不住气。如果有人交代他做什么事,他会立刻去办,一会儿也不耽搁,这就是“急迫”感,这就是要用甘麦大枣汤缓其急的主症。它体现了肝气甚急的证候本质。

     血虚则气反偏亢,结果出现“肝气甚”的现象。但这个“肝气甚”主要以急迫紧张为主要表现,而不是以胀满为主要表现。其急迫紧张乃由肝血虚,肝气失于濡养,肝的筋脉亦失于濡养所致。所以“肝气甚”其实是虚性的亢奋。

     既然是亢奋,不论虚性、实性,都会克制脾土,如果此时恰好中气亦虚,就适合用甘味药,一方面补益脾胃以防肝木之克伐,并从而化生营血以补充肝血,一方面甘药缓急,恰能缓和肝气之急迫。用甘味药治疗本证,一举两得,此从《金匮》“妇人脏躁”病的证治看得一清二楚。

     《金匮·妇人杂病脉证并治》曰:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”甘麦大枣汤由甘草三两、小麦一升、大枣十枚组成,并云“亦补脾气”。

     “妇人脏躁”,是说本病最多见于妇女,其表现是躁动不安,至于病位在于何脏,笔者认为在肝。

     从“悲伤欲哭”可知,乃肝虚即肝血虚之证。肝血虚则将军之官气馁,遇不良刺激反而委靡不振而“悲伤欲哭”。

     其“数欠伸”,病位亦在肝。《难经·四难》曰:“呼出心与肺,吸入肾与肝”,“数欠伸”即多次打呵欠、伸懒腰的状态。以打呵欠言,是重在吸气还是重在呼气?读者可以自己体会一下,显然是先引长一吸,然后再从容地呼出去,是用力在吸的。用力在吸,有在肾与在肝的不同,如稍一动作即上气不接下气,尤以吸气困难,即所谓“肾不纳气”,病位在肾。如在安静状态下,病人即觉吸气费力,必引长一吸始觉畅快,即所谓“太息”,则病位在肝。本病“打呵欠”与“太息”的呼吸动作一样,其实是肝气郁滞,吸气受阻,必用力吸气才能冲破其阻力的表现。

     至于伸懒腰,更证明病位在肝。这由于肝血虚,腹部肌肉、筋脉失去濡养而出现拘急现象,病人为抵制这种拘急,才身向后仰,举臂挺腹伸懒腰以舒展之。这就像一般腿部抽筋的病人也要伸直大腿一样。

     至于“象如神灵所作”,证明张仲景根本不信民间鬼怪神狐之类说法,因此才说“象如”;同时,也说明本病呈不时发作又不时终止的特点,这也与肝为风脏,其性“善行而数变”一致。

     既然本病病位在肝,并以拘急为其主要特点,正符合“肝苦急,急食甘以缓之”的治疗原则,所以张仲景拟定甘麦大枣汤治疗。其中炙甘草、大枣为甘味药之主药,不仅缓解急迫,而且从中焦化生营血,直接补益肝血。小麦亦属甘味药,并为心之谷,除具有上述甘药的共同作用外,并能养心安神,从而解除其恍惚不安、神志失常的病态。

     栏目主持:刘观涛

     新媒体编辑:王丹

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     本文选自《刘保和<西溪书屋夜话录>讲用与发挥》(中国中医药出版社出版,刘保和著)一书,最终解释权归原作者所有。由悦读中医(微信号ydzhongyi)推荐发表,封面图片来源于网络,转载请注明出处!

    

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