经方学堂|高建忠漫谈麻黄汤(一)
2015/6/8 悦读中医
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主持人说
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学习中药时，第一味药是麻黄。
学习方剂时，第一张方剂是麻黄汤。
学习《伤寒论》时，老师对麻黄汤证大讲特讲。
实习时，很少见带教老师使用麻黄和麻黄汤。
明代医家陶华在《伤寒六书》中开篇即云：“客有过予而问之曰：甚矣，伤寒之深奥，桂枝、麻黄二汤之难用也，服之而愈者，才一二；不愈而变重者，尝八九。仲景立法之大贤也，何其方之难凭，有如此哉？”
于是，一段时间总在思考，学何以致用？难道我们学到的都是“屠龙之艺”？
明代医家吴又可在《瘟疫论·序》中说到：“是以业医者，所记所诵，连篇累牍，俱系伤寒。及其临证，悉见瘟疫，求其真伤寒百无一二。不知屠龙之艺虽成而无所施，未免指鹿为马矣。”
而实习期间所见到的，似乎“真外感”都百无一二。
实习临近结束时，春夏之交的夜晚余寒未尽，晚归受寒，半夜先恶寒，渐发热，自服“感冒通”片汗出症减。半日后，恶寒、发热又作，继服“感冒通”仍有效。至第三日中午，恶寒、高热、头身疼痛，服“感冒通”无效。自忖如去医院，必先查“血常规”，无论异常、正常，都会静滴抗生素，或加抗病毒药，甚或加用激素，疗程至少得三到五天，甚或一周。于是去找我的启蒙老师高映智。老师望、闻、问、切后处方：生麻黄12g，桂枝6g，炒杏仁12g，生甘草3g。1剂，急煎1次，趁热服下，盖被而睡。傍晚醒来，已经遍身汗出，头身清爽。下地后，觉恶风、乏力。休息一晚，次日恢复如常。
此后连续两年，每年在春、夏之交都会“感冒”1次，每次都自服麻黄汤1煎，汗出而愈。
临证越久，越能体会到所学书本知识之实用。我们所学的方剂，包括麻黄汤在内，不是无用武之地，而是我们不太会用。
麻黄汤方组成：麻黄三两(去节)，桂枝二两(去皮)，甘草一两(炙)，杏仁七十个(去皮尖)。
通常认为：麻黄发汗解表，宣肺平喘为君；桂枝解肌祛风，协同麻黄发汗解表为臣；杏仁肃肺利气，协同麻黄解表平喘为佐；甘草顾护汗源，调和诸药为使。组方严谨，堪称典范。
临证越久，越能体会到经方组方的妙绝，一方一药，常有不可挪移之感。主治风寒闭郁肺表，方中君以麻黄，祛风散寒开表，祛风散寒宣肺，两擅其能。在本草书中，我们再也无法找到比麻黄更适合或者和麻黄相当的第二味药。
麻黄宣肺，杏仁肃肺，我们似乎也不容易找到能替代杏仁与麻黄相配的第二味药来。
桂枝辛温，助麻黄解表。那么，我们可不可以用他药来取代，如用防风助麻黄解表？实践证明，疗效远不如原方，甚至易发生变证。为什么？其他辛温药没有解肌之功。
那么，如何理解桂枝解肌？
我们还需要从桂枝在麻黄汤中的作用慢慢体会。
明代医家方有执在《伤寒论条辨》中说：“麻黄味苦而性温，力能发汗以散寒。然桂枝汤中忌麻黄，而麻黄汤中用桂枝何也？麻黄者，突阵擒敌之大将也；桂枝者，运筹帷幄之参军也。故委之以麻黄必胜之算也，监之以桂枝，节制之妙也。”方中桂枝与麻黄的关系，类似参军与大将的关系，既有协同也有约束。
当然，有学者提出异议。清代学者苏诏在《伤寒集注》中说：“桂枝汤中用芍药，以内护于营，麻黄汤中用桂枝，以外导于外，此阴阳互根之妙也。后人不达，谬为麻黄性猛，必使桂枝以监之。此说一倡，误人多矣。”
但临床实际是，如果麻黄汤中去掉桂枝，是几乎没有发汗能力的，也就是说桂枝确有助麻黄发汗的作用。如果麻黄汤中以其他辛温药取代桂枝，如用羌活或防风等，往往会汗出过多、汗出脉不静，或心烦、心悸等。桂枝确有监制麻黄之功。
清代医家王子接在《绛雪园古方选注》中说：“麻黄开窍发汗，桂枝和阳解肌……”清代医家章虚谷在《伤寒论本旨》中说：“麻黄辛散，以开腠理为君，但味薄轻虚，止能达卫，必佐桂枝之辛甘色赤通营者，祛邪外出，此二味为开泄营卫之主也。”
一谓“和阳”，一谓“通营”，从中我们可以体会到，在本方中，桂枝与其他辛温药比较，其特殊之处在于通行营中阳气。助麻黄发汗，监制麻黄发汗，都是基于这一功能。所谓解肌，也是在通行阳气的基础上辛散祛邪。
栏目主持：刘观涛
新媒体编辑：王丹
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本文选自《读方思考与用方体会》(中国中医药出版社出版，高建忠著)一书，最终解释权归原作者所有。由悦读中医(微信号ydzhongyi)推荐发表，封面图片来源于网络，转载请注明出处!
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