经方学堂|高建忠漫谈麻黄汤(二)
2015/6/9 悦读中医
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主持人说
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麻黄汤方出自《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”这就是后世所说的“伤寒八证”。结合《伤寒论》第1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”和第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”即可归纳出麻黄汤方证。
临证时，通常的辨证程序是：接诊一患者，知其急性起病，病程不长(不足一日或已数日)，主诉为恶寒和周身不适，问及有头痛，且颈项不舒，脉诊见有浮紧脉或浮数脉，即可初步辨为伤寒太阳病。知其无汗、发热、身痛(肌肉和/或关节疼痛)，且伴有喘促，即可进一步辨为麻黄汤证。
当然，在使用麻黄汤之前，必须明确，患者无口干、咽痛、小便黄赤、舌质红等热证。
在《伤寒论》中，麻黄汤的主治仅此而已。后人归纳为“外感风寒表实证”。
如果患者在就诊前已经服用了西药解热镇痛剂，也就不可能出现上述典型的脉与症，辨证时必须结合推理。
尽管民国医家曹颖甫在《经方实验录》中说：“每年冬季气候严寒之日，患伤寒者特多，我率以麻黄汤一剂愈之，谁说江南无正伤寒哉？”也许与时代变迁有关，现在在临床上，即使在北方，典型麻黄汤证相对少见。
清代医家陈修园在《长沙方歌括》中说：“今医不读《神农本草经》，耳食庸医唾余，谓麻黄难用，而不知气味轻清，视羌、独、荆、防、姜、葱，较见纯粹。学者不可信俗方而疑经方也。”
这段话透露出这么一个信息：在部分经方后学者眼中，麻黄汤不好用。遇到麻黄汤证，经常用羌活、独活、荆芥、防风等药为主组方治疗。
那么，麻黄汤好用吗？
麻黄汤可以用羌活、独活、荆芥、防风等药为主组成的方剂代替吗？
对于第一个问题，应该说“难者不会，会者不难。”但，会与不会之间并无截然之界限。按理说，有是证，用是方，见麻黄汤证，用麻黄汤方，这有何难？问题是，当我们面对患者，要判定该患者是麻黄汤证，或者不是麻黄汤证，并不是每次都胸有定见的。而一旦判定有误，该用不用，不该用而用，都足以坏事。
张仲景在《伤寒论》中用部分条文论述了在什么情况下可以使用麻黄汤，同时又用较长的篇幅记述了在什么情况下不可以使用麻黄汤。如49条的“脉微”不可用，50条的“尺中迟者”不可用，83条的“咽喉干燥者”不可用，84条的“淋家”不可用，85条的“疮家”不可用，86条的“衄家”不可用，87条的“亡血家”不可用，88条的“汗家”不可用，89条的“病人有寒”不可用。从正面论述可用，从后面论述不可用，如此不惜笔墨，不厌其烦，足可说明麻黄汤不好用。
之所以不好用，在于麻黄汤为“发汗之峻剂”。正如清代医家柯韵伯在《伤寒来苏集》中所说，“此为开表逐邪发汗之峻剂也……盖此乃纯阳之剂，过于发散，如单刀直入之将，投之恰当，一战成功，不当则不戢而召祸。”
栏目主持：刘观涛
新媒体编辑：王丹
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本文选自《读方思考与用方体会》(中国中医药出版社出版，高建忠著)一书，最终解释权归原作者所有。由悦读中医(微信号ydzhongyi)推荐发表，封面图片来源于网络，转载请注明出处!
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