经方学堂|高建忠漫谈麻黄汤(三)
2015/6/10 悦读中医
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读《经方实验录》，见如下一段文字：何公度作《悼恽铁樵先生》文中之一节云：“……越年，二公子三公子相继病伤寒殇。先生痛定思痛，乃苦攻《伤寒论》。……如是者有年，而四公子又病伤寒。发热，无汗而喘。遍请诸医家，其所疏方，仍不外乎历次所用之豆豉、山栀、豆卷、桑叶、菊花、薄荷、连翘、杏仁、象贝等味。服药后，热势依然，喘益加剧。先生乃终夜不寝，绕室踌躇。迨天微明，乃毅然曰：此非《伤寒论》‘太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之’之病而何？乃援笔书：麻黄七分，桂枝七分，杏仁三钱，炙草五分。持方与夫人曰：‘吾三儿皆死于是，今四儿病，医家又谢不敏。与其坐而待毙，曷若含药而亡!’夫人默然。嗣以计无他出，乃即配药煎服。先生则仍至商务印书馆服务。及归，见病儿喘较平，肌肤有润意，乃更续予药，竟得汗出喘平而愈。四公子既庆更生，先生乃益信伤寒方。……”(录《现代中医月刊》第二卷第九期)
作者感慨：“恽先生苦攻《伤寒论》有年，及用轻剂麻黄汤，尚且绕室踌躇，足见医学之难。”
古人说，知难而进，我们只有明白麻黄汤确实不好用，我们才会更加主动地提高临证中对麻黄汤证的把握。
宋代医家许叔微在《伤寒九十论》中载有一则医案：“乡人邱忠臣，寓毗陵荐福寺，病伤寒。予为诊视。其发热，头疼，烦渴，脉象浮数无力，自尺以下不至。予曰：‘虽麻黄证，而尺迟弱。’仲景云：尺中迟者，营气不足，血气微少，未可发汗。予与建中汤加当归、黄芪，令饮之。翌日，病者不耐，其家晓夜督发汗药，其言至不逊。予以乡人隐忍之，但以建中调理而已。及六七日，尺脉方应，遂投以麻黄汤，啜第二服，狂言烦躁且闷，须臾稍定，已得汗矣，五日愈。”
也许，在后学者看来，本案的治疗并非完美，也许可以有更快捷的治法、选方、用药。但这并不影响本案成为后学者心目中的经方经典案例。每读一遍，都会有一次新的感慨和触动。
从本案中，我们也可以感知到掌握麻黄汤证的不易。
上文中的第二个问题，起端于金元医家张元素。元代医家王好古在《此事难知》中说：“经云：有汗不得服麻黄，无汗不得服桂枝。若差服，则其变不可胜数，故立此法，使不犯三阳禁忌。解利神方：九味羌活汤。”“羌活汤，不论有汗、无汗，悉宜服之，但有缓急不同矣。”
之后，明代医家陶华在《伤寒六书》中指出：“盖冬时为正伤寒，天气严凝，风寒猛烈，触冒之者，必宜用辛温散之。其非冬时亦有恶寒头疼之证，皆宜辛凉之剂通表里，和之则愈矣。若以冬时所用桂枝辛温之药通治之，则杀人多矣。曰：辛凉者何？羌活冲和汤是也。兼能代大青龙汤，为至稳。呜呼，一方可代三方，危险之药如坦夷，其神乎？但庸俗辈所未知也。”这里的一方，指羌活冲和汤，也就是九味羌活汤；三方，指麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤。
清代医家陈修园在《时方妙用·伤寒》中提到治伤寒太阳病用桂枝汤、麻黄汤时，也提到：“此二法，治表中之表也。时法冬月以加味香苏饮代上二方，三时感冒以九味羌活汤代上二方，与仲景法不甚合。然好尚如斯，亦无可奈何耳。”
可见，后世医家在临证时治疗伤寒太阳病，屡以九味羌活汤类方取代麻黄汤，也屡用羌活、独活或荆芥、防风以取代麻黄、桂枝的发汗解表。
笔者通过对“易水学派”著作的学习，明白九味羌活汤是由羌活、防风、苍术、甘草这四味药加味而成，即王好古(海藏)的神术汤加羌活。麻黄汤主治风寒表实证，神术汤加羌活主治风寒湿表实证，二方俱治伤寒太阳病，但主治不同，谈不到相互取代。陈修园在《时方歌括》中说：“王海藏此方，燥烈伤阴，先涸汗源，多致留邪发热，正与仲景法相反。据云用代麻、桂诸汤，平稳可法，其实贻祸匪轻也。须知此方三阳之证无涉，唯太阴之风湿可用。”方歌曰：“术防甘草湿家尝，神术名汤得意方。自说法超麻桂上，可知全未梦南阳。”批评未必中肯，但着眼于“湿家”、“风湿”、“燥烈”等字眼，也可谓知神术汤者。
栏目主持：刘观涛
新媒体编辑：王丹
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本文选自《读方思考与用方体会》(中国中医药出版社出版，高建忠著)一书，最终解释权归原作者所有。由悦读中医(微信号ydzhongyi)推荐发表，封面图片来源于网络，转载请注明出处!
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