经方学堂|为何偏爱大柴胡,胡希恕弟子解谜团
2015/7/24 悦读中医

    

     主持人说

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     胡希恕医案 例1 刘某,男,63岁,病案号17879。

     初诊日期1965年3月1日:一周前高烧,不久两眼巩膜发黄,小便黄如柏汁。现兼见两胁胀满,纳差,口苦,恶心,舌苔白,舌质红,脉弦稍数。GPT219单位(正常值100单位),黄疸指数20单位。

     冯世纶教授解析:

     据证分析,此为大柴胡合茵陈蒿汤方证,用其加减:

     柴胡四钱,半夏三钱,黄芩三钱,白芍三钱,枳实三钱,栀子三钱,大黄二钱,茵陈蒿一两,生姜三钱,大枣四枚。

     结果:上方服七剂,黄疸退,服二十一剂,症渐消,一个月后复查肝功正常。

     医精诚独立全解:

     两胁胀满,纳差,口苦,恶心,舌苔白,舌质红,脉弦稍数,少阳病小柴胡汤证。

     两眼巩膜发黄,小便黄如柏汁,湿热证阳黄,茵陈蒿汤或栀子柏皮汤。

     综合而言,可与小柴胡汤合茵陈蒿汤或栀子柏皮汤。

     辨证要点:少阳+湿热

     互动答疑:

     医精诚问:为何用大柴胡汤,不用小柴胡汤?大柴胡之“大”体现在何处?用小柴胡汤不对吗?

     是否可以理解为:

     为了加快退黄,即便并无大便不爽甚或秘结、舌红苔黄腻、脉沉数或沉滑有力等可下之脉舌症状,只要正气不虚,即可优先考虑“以下带清”。这是胡希恕先生的临床特色。当然,本案如果用小柴胡汤,也未尝不可。

     对此问题,特地请教过早年跟随胡希恕先生抄方学习的陈雁黎主任医师。

     问:有些案例,现在如果独立解析,似乎也可以用小柴胡汤,但是,或许其他医家认定的小柴胡汤证,胡老有时可能径用大柴胡汤。此中有何深意呢?

     陈雁黎答:现在医家用小柴胡汤都是七剂左右,一个星期的复诊周期嘛。而胡老开大柴胡,通常只开两剂、三剂,问题就在这里。胡老认为有可下指征,即用大柴胡汤。通常开两剂,最多三剂,多一剂都没有。

     关键是对于可下指征的把握,要突破传统教材的局限,比如,局限于大便干燥、舌苔黄腻。

     我通过跟随胡老学习,总结出如下大柴胡汤的使用指征:

     比如,如果患者恶心得厉害,有点下利,也可以用大柴胡汤。但这是有条件的,条件就是“呕不止,心下急,郁郁微烦、心下痞硬,涨满痛”。这些条件在临床上凑齐并不容易,所以,这时候要着重考虑:

     身胖,壮实,有点肚子,肉多;脸色发青、发灰,没有光泽,面垢;烦躁,骂人;口干口苦,口里有异味、汗多等,此时,大便并不关键,便秘也好,不便秘也好,都可用大柴胡汤。胡老认为:舌苔腻往往用石膏。

     请注意,胡老用大柴胡,很少单独用,而是多是大柴胡与其它方剂合方使用。我从来没有见到胡老单独用大柴胡汤的案例。

     没有表证,这是胡老使用大柴胡汤的“特别注意”之处。小柴胡汤证可以有表证,大柴胡汤证肯定不能有表证。小柴胡汤可以扶证,大柴胡汤不能扶正。

     有时候,用小柴胡汤而无效,胡老可能也要考虑用大柴胡汤。

     胡老说,只要腹腔胸腔有郁,不管气郁、血瘀、水湿郁结,都可以用大柴胡汤。

     用大柴胡汤,有时候病人会有拉稀现象,要提前给病人交待。还要告诉患者大便超过两次明显变稀,就可以不放大黄。

     胡老对柴胡的平均用量是12克到15克。

     栏目主持:刘观涛

     新媒体编辑:王丹

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     本文选自《胡希恕》(中国中医药出版社出版,冯世纶主编)一书,最终解释权归原作者所有。由悦读中医(微信号ydzhongyi)推荐发表,封面图片来源于网络,转载请注明出处!

    

    

    


            

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