治肝病，中医泰斗张锡纯辨治思想独具一格！（不可不知）
2015/8/9 悦读中医

    

    

     小编导读

     对女人而言，肝好则气色好，更显气质；对男人来说，肝好则身体强壮，更显魅力。但随着人们生活水平的提高，肝病却呈现高发趋势。而肝在人体中的重要性，自是不言而喻，从古至今，人们对肝病更是不敢被怠慢。中医泰斗张锡纯在肝病的治疗上更是耗费心血，并有了一套独特的辨治思想，张氏到底如何治肝病的？且看正文详解!

     历代医家对肝脏生理、病理以及肝病的病因病机和辨证论治的论述甚多，尤其是丹溪创立六郁学说以后，肝在人体中的作用更受到重视。汇通派医家张锡纯在前代论述的基础上不断创新，全面阐述肝主气化之功能，认为肝气有虚有实，对肝病之治法也有所创新，临证用药特色明显。

     一、立论肝主气化

     气化即人体内气机的运行变化和升降开阖，包括脏腑的功能、气血的输布、经络的流注等。“盖人禀天地之气以生，人身之气化即天地之气化”，“人与天地相应”，人生即为小天地，其中之关键是肝脏的气化作用。张氏认为，肝脏是人整体气化中最关键、最活跃的脏腑，是“人身元气萌芽之脏”“气化发生之始”，并提出“肝主气化”说。人体由物质转化成气，由气化生成物质，这个永不停息的转化过程就是人体的生命过程，也就是肝主气化的过程。

     关于肝主气化的机理，张氏认为有三个方面：一是萌发元气，形成大气，布达全身。“盖人之元气，根基于肾，萌芽于肝，培养于脾，积贮于胸中，为大气，以斡旋全身”。“人之元气自肾达肝，自肝达于胸中，为大气之根本”。二是肝脏为全身脏腑气化之总司。肝气能上达，故能助心气之宣通(肝气下连气海，上连心，故能接引气海中元气上达于心)；因为肝气能下达，故能助肾气之疏泄(肾主闭藏，有肝气以疏泄之，二便始能通顺)。三是肝主气化有赖他脏(尤其是脾胃)之协助。张氏根据《内经》“厥阴不治，求之阳明”及仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之论述，提出“实脾即为理肝”的观点，其缘由即在于“肝胆之用，实能与脾胃相助为理”，“脾气上行则肝气自随之上升，胃气下行则胆火自随之下降也”。

     二、首论肝气脆嫩，易损至虚

     “肝者，将军之官”。后世医家即有“肝为刚脏，其气易逆易亢”和“肝病多实”之说，至论虚者，也不外“肝阴虚”“肝血虚”。张锡纯认为，肝脏(主要是肝气)在人体中发挥着重要的气化作用，而肝气又为春初之生气，正如“植物之萌芽”，最易受到损伤。而造成肝气虚的原因，张氏认为主要有以下两方面：一是过用攻伐之品，“欲制肝气之横恣，而平肝之议出焉，至平之犹不足制其横恣，而伐肝之议又出焉。所用之药，若三棱、莪术、青皮、延胡、鳖甲诸品，放胆杂投，毫无顾忌，独不思肝木于时应春，为气化发生之始，若植物之有萌芽，而竟若斯平之伐之，其萌芽有不挫折毁伤乎？”二是由于情志所伤，如“过怒则伤肝，所谓伤肝者，乃伤肝经之气血，非必郁肝经之气血也，气血伤则虚弱从之。”

     张氏在曲直汤方解中论述肝气虚病变机理为：“肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞，而作热作痛。”而肝气虚证临床复杂，在其所著《医学衷中参西录》中有腿痛、左臂热、两胁下连腿作痛、阴挺、心中寒凉、白带、心痛、黄疸、饮食不化等。

     在肝气虚证诊断上，张氏首重脉象，尤其是左部脉象，“左脉太弱”“左关脉弱”是其诊断肝气虚证等重要依据。如治安东友人刘某左臂常觉发热且有酸软案，医者屡投以凉剂，发热如故，转觉消化力减弱，张氏诊之，“右部和平如常，左脉微弱，较差于右脉一倍，询其心中不觉凉热，知其肝木之气虚弱”。治疗后左脉见起，病情亦逐渐痊愈。张氏认为，“肝主左而宜升”，肝气虚弱时，气化不足，升发无力，故左部脉象也应微弱。

     三、独创肝虚致脱说

     张氏以前的历代医家论述脱证，包括阳脱、气脱、血脱，温病学说又着重论述了热邪耗伤肝肾真阴的阴脱和气津两脱证。而张氏认为，致脱的原因虽有喘逆上脱、滑泄下脱、汗出外脱、气陷而脱等多种，但病机关键总在于肝，即“凡人元气之脱，皆脱在肝”。如果肝胆虚极，元所欲脱，临床可见“汗出浑身如洗，目上窜下露黑睛，左脉微细模糊，按之即无”之脱证。

     肝何以致脱？张氏认为是由于肝虚至极，疏泄太过，虚风内动，耗伤肾气，元气外泄所致，“人之脏腑，唯肝主疏泄，人之元气将脱者，恒因肝脏疏泄太过”。“人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也”。“元气之上行，原由肝而敷布，而元气之脱，亦即因肝而疏泄也……盖元气上脱由于肝，其下脱亦由于肝，诚以肝能为肾行气，即能泄元气自下出也”。

     四、谴方用药颇具特色

     张氏认为肝为厥阴，中见少阳，五行属木，故有肝性至刚、木性条达、喜润恶燥三大特点，在治疗原则上强调“顺肝木升发柔和之性”。如在“脑充血之原因和治法”中云：“肝为将军之官，中寄相火……骤用药敛之、镇之、泻之，则内郁之热转夹肝中所寄之相火起反动之力也。”在其所治疗胃气不降呕吐案和肝虚腿痛、胁痛案中均强调了用药将顺肝木之性的思想。

     在治疗方法上，主张以疏泄条达肝气为主，“治肝之法当以散为补，散者即升发条达之也”。在疏肝药中，张氏喜用柴胡、茵陈、川楝子，认为柴胡、茵陈秉少阳生发之气，其性能散；而茵陈之力较为柔和，凡其人虚弱不能任柴胡之升散者，皆以茵陈代之；川楝子酸苦能引肝胆之热下行自小便出，并能疏土治胃脘气郁作痛。疏肝药中喜用麦芽，认为麦芽与肝气同气相求，善疏肝气。张氏曾治一四旬妇人常胁下作痛，服药数年不愈，疏肝方中加用麦芽、内金、山药十余剂而愈。

     张氏认为“肝无补法”是偏见，对于肝气虚证患者，他首创温补肝气之法。“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝，原有同气相求之妙用”。“愚自临症以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之复杯即见效验”。“黄芪性温，味微甘，能补气兼能升气，善治胸中大气下陷……其补气之功最优，故推为补药之长”。

     张氏认为：“燥则肝体板硬，而肝气、肝火即妄动。”“是以肝病宜用润剂柔剂。”但过用润燥之剂，则有碍脾胃，故在应用柔肝之品时，多加用行气活血之品，如“柔肝之药，若当归、芍药、柏子仁、玄参、枸杞子、阿胶、鳖甲可选用，而亦宜活血之品佐之。而活血药中尤以三七化瘀生新者为最紧要之品……则肝木之木硬者，指日可柔也”。

     张氏对脱证首先从肝论治，主张施以“治脱敛肝”之法，宜重用敛肝之品。张氏治脱喜用山茱萸，认为山茱萸“救脱之功，较参、术、芪更胜，盖萸肉之性不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者皆能敛之，故救脱之药，当与山萸为第一”。其次，敛肝又善用龙骨、牡蛎，认为“龙骨、牡蛎之功用神妙无穷，即脉之虚弱已甚，日服补药毫无起色，或病虚极不受补者，投以大剂龙骨、牡蛎莫不立见效”。张氏在“参赭镇气汤”等治疗脱证方剂中均三药同用。

     综上所述，张锡纯根据《内经》《金匮要略》的论述，从临床实践出发，对于中医学关于肝脏的生理功能提出了创新性的观点，在肝病治疗和临床用药上独树一帜，对肝病的理论和实践都作出了贡献。

     版权声明

     本文选自《疑难病诊治思路与名家医案荟萃》(中国中医药出版社出版，刘友章主编)，最终解释权归原作者所有。由悦读中医(微信号ydzhongyi)推荐发表，封面图片来源于网络。未经授权，请勿转载，如有内容合作，请后台留言。(欢迎原创投稿!)

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