一文读懂：肾病辨证有诀窍！
2016/8/31 悦读中医
小编导读
“肾”在中医脏腑学说中占有中极重要的地位，由于肾藏有先天之精，为脏腑阴阳之本，生命之源，故称为“先天之本”“生命之根”。“肾”在人体中的角色如此重要，如果“肾”被疾病侵袭，该如何准确辨证呢？且听著名医学家时振声来解读!
根据肾的生理功能及病理表现，在肾病系统的辨证上，应当充分重视肾有别于其他脏腑的特殊性。今将其辨证特点，按四诊要求，分述于后。
1.望诊
(1)辨面色：面色(白光)白是在水肿的情况下，面色苍白而有光泽的一种特殊面容，见于脾肾阳虚。面色不华或萎黄，为脾虚生化之源不足，荣血亏损所致。面色淡白而黄，为气血不充，不能上荣引起。面色苍白，时而泛红如妆，为脾肾阳虚，虚阳浮越的表现。面色晦暗多夹有瘀血。
(2)辨肿胀：皮厚色苍白，多属于气；皮薄色泽者，多属于水。四肢肿胀伴肢冷畏寒者，多属阴水；四肢肿胀而皮肤热者，多属阳水。皮肤按之凹陷者，有水；皮厚而硬，按之不凹陷，为气滞。《诸病源候论·水肿候》：“唇黑伤肝，缺盆平伤心，脐出伤脾，足下平满伤肾，背平伤肺，凡此五伤，必不可治。”说明水肿的部位与脏腑定位，可资参考。
目窠肿而有水气色泽者，多为水肿初起之征。目窠肿伴全身四肢水肿、腹大及喘促者，多属水肿严重之候。
(3)辨舌象：舌形瘦小多属阴虚，舌体胖大而润多属气虚、阳虚。舌红主热，或为实热，或属虚热，舌光独红为心火上炎。舌淡属气虚、阳虚。舌有瘀点、瘀斑，或舌质紫暗为有瘀血。苔白主表，薄白而滑为外感风寒，白滑粉腻为内有痰湿。苔黄主热，薄黄而干为外感风热，黄滑而腻为湿热交阻，舌根黄腻多为下焦湿热。
(4)辨二便：大便稀溏为脾虚湿盛，完谷不化而滑脱不禁为脾肾阳虚，大便干结为内热伤津，大便黏滞不爽为有湿热，大便成形但便而不畅为气虚无力。小便短涩而赤且尿次频多属湿热，小便黄而灼热亦属湿热，小便清长则为肾气亏损或肾阳不足。
2.闻诊
闻诊可分闻声音及闻气味两类。闻声音者，在肾病系统中凡属病久，阴阳气血亏损，可有呼多吸少、肾不纳气的表现。水气上凌心肺者也可见呼吸急促，甚则为喘。闻气味者，在关格病人中可闻及口中尿臭。
3.问诊
(1)问寒热：水肿发生以前，有的病人可有发冷发热的表证，需了解寒热的孰轻孰重，结合其他征象，辨其风寒风热，水肿时阳虚病人可有畏寒肢冷，但不发热。淋证初起亦可有寒热，需分别是往来寒热，还是但热不寒，以分辨其热是邪在少阳，还是邪在阳明。一般辨证如见手足心热多为阴虚，畏寒肢冷多属阳虚，惟气阴两虚或阴阳两虚者，每见畏寒而手足心热并存。
(2)问汗：邪在阳明者，多壮热而汗出不解，少阳郁热或三焦湿热者，可有往来寒热后汗出而热稍轻，继而又见往来寒热。慢性病人气虚、阳虚者多自汗而易感冒，阴虚者可有盗汗，湿热者可见上半身汗出而舌苔黄腻，有的但头汗出，剂颈而还。
(3)问头身：头痛属阴虚者，发作无时，喜凉恶热，属气虚、阳虚者，上午痛重，喜热恶凉。眩晕属阴虚肝旺者，必舌红无苔而舌形瘦小；属痰湿上扰者，必舌苔白腻而舌体胖大。腰痛如休息得减，多为肾虚，如活动后腰痛方减，多属瘀血。
(4)问二便：排尿疼痛伴有尿急、尿频、尿热，为湿热下注；如是排尿后空痛，无尿频、尿急、尿热者，则属气虚；小便后少腹下坠，多为中气下陷；小便后余沥不尽，多为肾气不固或痰瘀内阻；夜尿频多而昼日尿少者，亦属肾气不固。大便干结而手足心热者，多属阴虚内热；大便稀溏而气短乏力者，多为脾虚气弱；大便或干或稀，或先干后稀，多见于气阴两虚者。
(5)问饮食口味：口苦属热，口淡属虚，口咸属寒，口甜多脾湿，口酸多肝热。饮食喜热者多为气虚、阳虚，饮食喜凉者多属阴虚。病重若能食，预后尚佳；病势虽轻但厌食，必致延剧。
(6)问口渴：口渴喜凉饮，为有内热；口渴喜热饮，多为气阴两虚或阴阳两虚；口渴不欲饮，多属内有湿热；口不渴，则多为气虚、阳虚。
4.切诊
(1)脉诊：水肿初起，如有肺失宣降，可见脉浮数。水肿阶段，如是脾虚气弱，则脉见沉弱或弦软；如是脾肾阳虚，则脉见沉迟、沉弱无力；如是三焦气滞，则脉沉弦。水肿消退阶段，脉象沉弱或沉小者，多见于气虚、阳虚；脉象沉细或细数者，多见于气阴两虚或阴虚，脉象弦细或弦数者，多见于阴虚阳亢；脉象沉弦者，多见于气滞血瘀；脉象濡数者，多见于湿热；脉象洪大而数者，多见于用激素以后而有热象显著者。
(2)触诊：水肿者，皮肤按之凹陷，甚则按之如泥；腹胀者，可见腹满膨隆，如腹壁有水肿，亦可见按之凹陷。少腹急迫胀痛拒按者，多属实证；少腹柔软疼痛喜按者，多属虚证。
以上是四诊在肾病系统的应用，根据四诊所见，有助于确立中医辨证。但在辨证时，常常随着疾病的发展，各脏腑之间的证候可以互相影响，寒热虚实往往错杂相见，因此必须动态地观察病情。中医的辨证论治也常常随着证候的变化而改变，不是固定不变的，因此在辨证时要注意以下几点。
辨病位：各种肾病系统的临床表现，除了肾以外，其他各脏有无波及，发病开始是由他脏及肾，还是由肾波及他脏；还应注意病变的在表、在里，在气分、在血分等不同，临床上可根据症状特点，加以区分，以便能够得到准确辨证。
辨病性：一般初起多为实证，日久由实变虚，但又可由虚致实，虚实夹杂。虚为正气虚，实为邪气实。辨虚，除确定脏腑定位外，还要分清阴阳气血，何者虚损；辨实，要区别外邪风、寒、暑、湿、燥、火，还是内生痰湿、瘀血、寒湿、湿热、肝风等，务必分清，以利辨证。
辨主次：即分析各种脏腑的病机，哪一脏或哪一种病理改变起主导作用，辨别何者为主，何者属次，找出其标本关系。一般本是主要的，治病求本；但如果标急，标上升为主要方向，则应治标。
辨病势：在辨证时要注意疾病的发展趋势，多种脏腑同时损害，要辨其如何传变。分析正邪关系，是正复邪退？还是正消邪长？了解疾病的动向及转归，便于把握病情，掌握治疗的主动。
根据以上的辨证程序，不难得出中医的病因病机，再确立治则、治法、选方、用药，辨证论治的全过程便完成了。
新媒体编辑：王丹
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