千古名方小青龙汤，其中奥秘这么多！
2017/3/14 悦读中医
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小编导读
小青龙汤是《伤寒论》中的名方，为中医十大名方之一，具有辛温解表、解表散寒、温肺化饮之功效。临床上，运用小青龙汤的人不少，但小青龙汤的加减用药问题，却是很多人心中难明的疑惑!今且听本文作者姜建国教授分享他对此方加减用药问题的认识，一起来悦读吧~
《伤寒论》中的疑难问题不宜轻率否定，不可解者，当予存疑，切勿强解。存疑并非为了省事，而是体现了实事求是的治学态度。若牵强附会，则往往越解疑义越多，反而使问题复杂化。小青龙汤五加减证及其治疗，即属于此。下面从三个方面进行论证。
一、“若渴，去半夏，加栝楼根”
小青龙汤证属外寒内饮，本不当渴，故第41条云“发热不渴”。可见，“若渴”于水饮之病，当属反常现象、或然变症。大多注家均将此“渴”释为水饮内蓄、气不化津使然，可问题是：水饮之渴，为什么“去半夏加栝楼根”？半夏味辛性燥，善治痰饮，《金匮》明言“内半夏以去其水”，水去津自上承，可谓从本治渴之道，何以去之？栝楼根“味苦寒”(《本经》)，不宜外寒；体滋润，不宜内饮，又何以用之？足见注解与药用脱节，难以令人信服。
以药测证，本证之“若渴”，是属局部乏津口燥，这种口燥之渴，既与一般性水气病舌苔薄白、渴欲饮水有别，又与白虎加人参汤证焦裂起刺、口干舌燥不同，而是口中燥渴、有胶黏不爽之感。反映既有水痰内结，又乏津致燥的特征，这便是栝楼根的适应证。栝楼根开痰结、滋燥渴，凡水气病之渴而类此者，仲师常习用之，如柴胡桂枝干姜汤、牡蛎泽泻散及《金匮》栝楼瞿麦丸等均是证明。《药徵续编》称栝楼根治口中燥渴及黏者，“黏者”之渴，大致属此。
总之，小青龙汤证“若渴”，虽与水饮相关，又确属燥，若单纯讲成水饮内蓄，气不化津，结合栝楼根之治，犹未达一间耳。
二、“若微利”“若噎”“若小便不利，少腹满”，“去麻黄”
“微利”与“少腹满”，为饮停于下，加荛花下水、茯苓淡渗，是为正治。“噎”，是水气阻隔，加附子温运，亦无可厚非。然“去麻黄”，则无论如何难圆其理。《医宗金鉴》释为“远表而就里”，毋庸置疑，仲师于外表内饮证有“远表而就里”之治，如桂枝去桂加茯苓白术汤即是。然“远表而就里”，要有“远表”的原因，要有“就里”的道理，必须在水结不开，表邪难拔的特殊情况下，方可适用。而本证主在解表兼化水饮，根本无须“远表”。《伤寒论临床实验录》则称“麻黄发汗伤阳，于寒饮盛者不宜，故去之”，但麻黄发汗伤阳，是针对表虚过汗而言的，与本证实际不符。即使真正“寒饮内盛”，麻黄辛温，有开鬼门、宣肺气、启上源、调水道之功，《金匮要略》“病溢饮者，当发其汗……小青龙汤亦主之”，更证明麻黄乃治饮要药，何以去之？
总之，以上或然三症“去麻黄”颇为费解，当存疑为妥。
三、“若喘，去麻黄加杏仁”
此有三疑：麻黄乃平喘要药，《本经》称其“止咳逆上气”，麻杏甘石汤及《金匮》之射干麻黄汤、越婢加半夏汤均可为证。而且，治“肺胀，咳而上气，烦躁而喘”的小青龙加石膏汤亦未尝去麻黄，况本证非仅平喘，尚需麻黄解表散寒，何以去之？此疑之一。
麻黄、杏仁、厚朴三药，均属仲师习用的平喘药，去此用彼，必有缘由，仅凭“若喘”，难以解释。所以，本证方后注有云：“麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。”此疑之二。
《金匮要略》有“去麻黄加杏仁”之治例，见痰饮咳嗽篇。服小青龙汤后出现“寸脉沉，尺脉微，手足痹”之“血虚”“形肿”变证者，“加杏仁主之”。道理是“其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也”。又一次证明虚人禁用麻黄。但本证仅是“若喘”，无“遂痹”之“血虚”，何忧“发其阳”？可见去麻黄根据不足。至于林亿所按：“《千金》形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也，以此证之，岂非仲景意也。”这是不究实质，只求附会的强解，难以服人。此疑之三。
需要指出的是，“若喘”如果属“喘家作”的话，那么“去麻黄加杏仁”则顺理成章。因为凡“喘”而可称之为“家”者，大多上实下虚，肾不纳气。麻黄峻汗，祛邪伤正，易生变证。且麻黄升散宜拔肾气加重下虚，乃至正脱。诚如尤在泾云：“服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除；若虚，则麻黄、细辛等温散之品，虽能发越外邪，亦易动人冲气。”故宜用杏仁代之。仲景说：“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳。”“佳”者何意？就是相对而言比较适宜。与谁比较？平喘三药，唯有麻黄了。
综上所述，小青龙汤加减五症，除“若渴，去半夏加栝楼根”，方证注释脱节外，其余四症之“去麻黄”，立论根据不足，皆当存疑待考。
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本文选自《姜建国伤寒一得》(中国中医药出版社出版，姜建国编著)，最终解释权归原作者所有。由悦读中医(微信号ydzhongyi)推荐发表，封面图片源于网络。未经授权，请勿转载!
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