《伤寒论》众方之魁桂枝汤，真是实至名归
2017/12/8 悦读中医
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小编导读
桂枝汤，是张仲景《伤寒论》中最经典的方剂之一。具有滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之功效。临床常用于治疗感冒、低热等营卫不和证。然而，桂枝汤的智慧远不止如此。关于桂枝汤的探索解读，我们一起去看看吧~
现在一般认为太阳中风为表虚之证，桂枝汤为辛温解表剂。《伤寒论新解》提出：既云桂枝汤治疗表虚，表虚如何再能发汗解表呢？《伤寒论新解》认为：“中气虚者表亦虚，是以患者有汗，甚或汗多。此时表已受邪，当先求补中，防邪入里。中气固，表自和。”桂枝汤“胎建中之体”，其实与小建中汤一样，都是补益中气之方，补中以治表。并根据《神农本草经》所载桂枝汤诸药功效，证明桂枝汤实乃补中益气而固表之方。
我认为，用非此即彼的思维去看待复杂的事物，往往都是要碰壁的。桂枝汤不是单一的发汗剂，也不是单一的补益剂。恰恰是认为桂枝汤既能扶正、又能祛邪的观点，看似折中，却最为客观、公允和准确。
太阳中风为既有外邪侵袭，又有正气不足之证，故外需发散风寒，内需补益正气。医家之能事在于选出最有效、最安全的药物来实现这两个目的，而且最好能以最少的药物来达到最大的效果。《伤寒论》做到了这点，故桂枝汤真乃经典之方。
《伤寒论》所用桂枝，即今之肉桂。《神农本草经》大力推崇肉桂补益之功，另一方面又谓肉桂治咳利关节，这些认识应该说与后人认识的发散风寒功效也是一致的。至于宋以后所用桂枝，即今所用桂枝，与《伤寒论》时代的桂枝(肉桂)是不同的，但从后人的实践看，桂枝作用与肉桂近似，至少《伤寒论》中的桂枝(肉桂)，均能为今之桂枝替代。
与桂枝作用相似的是生姜。生姜能暖胃、能补养，同时又能发汗散寒，是治疗感冒的良药。桂枝汤中同为食品的是大枣，是补益气血的美食。甘草味甘，也有补气作用，又能利咽止咳，故也可用于外感病症。至于芍药，后世一般都认为有较弱的养血作用。而在《神农本草经》《名医别录》等较早期本草中，芍药有治“寒热”“时疾”“热疾”之功，因此似乎也是一味既扶正又祛邪之药。
在桂枝汤中，桂枝与生姜作用近似，补气血，侧重于气阳，且能发散风寒；芍药与大枣作用近似，补气血，而侧重于阴血；配伍甘草，补中益气，利咽止咳，且调和诸药。整张处方既能补益气血，又能发散风寒，功效卓著且安全无毒、药味简单。
这里，对桂枝汤补益功效再做一点引申。小建中汤的补益作用无人怀疑，桂枝汤与小建中汤的差别仅仅在于小建中汤是桂枝汤倍芍药加胶饴，故桂枝汤的补益作用也不应怀疑。
面对桂枝汤的发汗作用也再做一点引申。桂枝汤发汗，这是《伤寒论》原文中明确指出的，特别是在桂枝汤方后注中，强调要啜热稀粥、温覆，令“遍身漐漐微似有汗”，但又不可“令如水流漓”，“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之；服一剂尽，病症犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂”，可见制方者再三关照要使汗出，所以说桂枝汤确实是发汗剂。
写到这里，人们或许还会有疑惑：太阳中风有虚的一面，有实的一面，桂枝汤能补益，又能发汗，故方证相符，然仍担心发汗是否会加重患者之虚，或认为患者已经自汗，再发汗是否会加重出汗，甚或汗出不止。
答曰：不必多虑。汗法的作用其实不仅仅是祛除外邪。后世擅长用汗吐下法的张子和的实践，已经表明汗法的效用远远超出了祛邪，而有宣畅气血、激发人体功能的作用。故适当地运用汗法是有利无弊的。
太阳中风是有外邪的，而内伤自汗并无外邪，却仍可用桂枝汤。这是为何？一方面，桂枝汤首先是作为一首补益剂而被应用，其次则发汗而振奋机能，使患者重获正常的出汗功能。
第二，仲景虽一再强调要发汗，但同时也告诫，不得“令如水流漓”，应以“遍身漐漐微似有汗”为度，且中病即止。所以，掌握分寸，恰到好处，是不会有虚虚之虞的。
第三，太阳中风之自汗出，与外邪有关，与体虚有关。体虚可用汗法，前已提及是因为发汗振奋机能，使患者重获正常的出汗功能。
外邪则更需发汗。曹颖甫《经方实验录》曾论及桂枝汤以“药汗”祛“病汗”，其文云：“恶风头痛，发热汗出，诸状次第呈现，顾汗出不畅，抚之常带凉意，是可谓之曰‘病汗’。设其人正气旺，即自疗机能强者，其发热瞬必加甚，随得畅汗，抚之有热意，于是诸状尽失。可知一切毒素(包括外来之病原微生物及内壅之排泄物)，已随此畅汗以俱去，此所谓‘法当汗解’是也……‘病汗’常凉意，‘药汗’则带热意，病汗虽久，不足以去病，药汗瞬时，而功乃大著，此其分也。”
由此可知“药汗”与“病汗”截然不同，“药汗”作为一种治疗手段，通过祛除病邪，而“病汗”自止。
又《伤寒论》第14条：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
本条因“项背强几几”而用葛根，葛根乃之项背强硬之专药，然不得谓仅用桂枝汤不加葛根则不效。桂枝加葛根汤我常用于颈椎病引起的头颈板滞及眩晕，疗效颇佳。
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本文部分内容选自《伤寒论求真——基于康平本的全新探析(上)》(中国中医药出版社出版，邢斌著)，最终解释权归原作者所有。由悦读中医(微信号ydzhongyi)推荐发表，封面图片源于网络。未经授权，请勿转载。
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