熟悉又陌生的小柴胡汤证，到底有什么应用指征？听国医大师掰开揉碎跟你说
2018/7/24 11:20:00 悦读中医
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少阳病的代表方剂为小柴胡汤，但少阳病、小柴胡汤证，又自古疑窦丛生，争议不休。正可谓“最简单的也最困难”，这么经典的方证，真正能够体悟透彻、应用得当的却并不多。小柴胡汤证到底有哪些应用指征？组方到底又蕴含什么讲究呢？一起来听国医大师李士懋掰开了揉碎了来分析——
吾师陈慎吾、胡希恕皆以善用小柴胡汤而驰名。关于少阳病的本质，自成无己至吾师刘渡舟，皆云少阳病位在“半表半里”，即太阳与阳明之间；其性质属“热”，为半表半里之热证，这已形成少阳病的主流见解。
然吾几十年来对少阳病及小柴胡汤不断揣摩，窃有所悟，认为少阳病的性质是“半阴半阳，或半虚半实证”，是个病理概念，而不是病位概念，也不是单纯的热证。因其性质为半阴半阳，所以其传变有“寒化，热化”两途，热化则兼太阳或阳明，或三阳并见；寒化则传入三阴。
具体来说：
少阳病本证，即小柴胡汤证，其性质为半阴半阳，或半虚半实证。
少阳病，位居阴阳交界之处，有寒化热化两途，阳气转盛则热化，外传三阳；阳气转衰则寒化，内传三阴。因而兼证甚多，变化繁杂。
典型小柴胡汤证，为少阳病提纲三症加小柴胡汤证四大主症，共七症。七症具备者，固易诊断，而不典型的小柴胡汤证，能正确诊断却非易事。
七症中，再加上“脉弦”，其诊断价值权重，依次为：脉弦，胸胁苦满，往来寒热，口苦，心烦喜呕，目眩，默默不欲饮食，咽干。
我对小柴胡汤证应用指征的认识
1.脉弦，弦可见沉、拘紧、数，按之减。
少阳气郁而弦；
气郁而沉；
少阳火郁而数；
血弱气尽而按之减。
我把此种脉象，作为小柴胡汤证的典型脉象。
2.小柴胡汤证，非必七症皆具。七症中，最具特征意义的症状，依次排序为脉弦，胸胁苦满，往来寒热，呕吐，不欲饮食。
3.热型非必寒热往来，亦可见发热、潮热。
4.小柴胡汤证若兼表热，或三阳合病，以少阳证为主者，可予小柴胡汤统治。
小柴胡汤方义
少阳病本证即小柴胡汤证，故小柴胡汤为少阳病之主方。从小柴胡汤的组成方义分析，亦体现了少阳病的本质为半阴半阳、半虚半实证。
小柴胡汤有三组药物组成，一是柴胡配黄芩，二是人参配甘草、大枣、生姜；三是半夏。
柴胡配黄芩，是针对少阳郁结化热的半阳、半实的一面。柴胡是本方的君药，《神农本草经》云：柴胡“味苦平，无毒。治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。解少阳之郁结，复少阳升发、舒启之性，使枢机调畅。邪入少阳，郁结而化热，“火郁发之”，柴胡清透郁热；黄芩苦寒，清泄少阳之邪热。二药合用，则经腑并治，清热解郁，复少阳疏泄条达之性。
党参配姜、草、枣，健脾益气，培补中州，是针对少阳病半虚、半阴的一面，亦即针对太阴脾虚的一面，且有知肝传脾，“当先实脾”之意。柴胡、黄芩祛邪，人参、甘草、生姜、大枣扶正，故小柴胡汤亦属扶正祛邪之方。
半夏虽有降逆止呕的作用，但小柴胡汤中的半夏主要作用在于交通阴阳、调和阴阳。《内经》半夏秫米汤治阴阳不交之不寐，即半夏具交通阴阳之功。少阳病，半阴半阳、枢机不利，阴阳不调，寒热往来，故以半夏凋和阴阳。《神农本草经》云半夏“治伤寒，寒热，心下坚”。即取半夏交通阴阳之功。心下坚，心下者，胃也。心下坚满，痞塞不通，缘于阴阳不交所致。阴阳相交谓之泰，阴阳不交谓之痞。半夏泻心汤以半夏为君，即取其交通阴阳以消痞。所以，小柴胡汤之半夏，重在交通阴阳。方依法出，法从机出。从小柴胡汤方义亦可推知少阳病为半阴半阳、半虚半实的病机。
好书简介
《李士懋平脉辨证精要》
本书倡导“溯本求源、平脉辨证”，对脉学的临床和理论作了深度探索。 本书分为三个部分：脉学心悟、濒湖脉学解索、平脉辨证脉案。 本书提出“以脉诊为中心”进行辨证论治的具体方法，“平脉辨证，以脉解舌，以脉解症”，脉诊占全部诊断的比重高达50%～90%。 本书作者李士懋教授、田淑霄教授历经由“舌诊为中心”到“脉诊为中心”转变，临床前十几年，主要倚重舌诊。因舌诊比较直观，易于观察。然临证既久，发现一些舌证不符的现象，逐渐动摇了作者“以舌诊为中心”的辨证论治方法，转而渐渐倚重脉诊，反复验证于临床，发现“以脉诊为中心”的辨证论治方法，多能取得预期效果。尤其对一些疑难久治不愈的病人，常能另辟蹊径，取得较好疗效。 本书适合中医临床医生、中医教育者、研究者、中医医学生阅读。
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本文部分内容选自《李士懋平脉辨证精要》(中国中医药出版社出版，王四平主编)，最终解释权归原作者所有。由悦读中医(微信号ydzhongyi)推荐发表，封面图片源于网络。未经授权，请勿转载!
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