小青龙汤如此加减，疗效更好
2019/5/21 6:57:46高建忠 悦读中医
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小 编 导 读
小青龙汤，出自《伤寒杂病论》，是临床上常用的一个经方。原方由麻黄、芍药、细辛、炙甘草、干姜、桂枝、五味子、半夏8味药组成。然而在临床中，患者生病多不会完成符合方证要点，所以处方用药时要学会据证加减，小青龙汤该如何加减呢？文中有详细的讲解哦。
《伤寒论》小青龙汤方后有加减法：“若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。”
“疑非仲景意”，即本加减法有后人加入之嫌。
对临床者来说，是否“仲景意”不太重要，重要的是此论是否实用。
渴，在小青龙汤证中经常可以见到，多为口渴不甚，不喜多饮，服小青龙汤后口渴自解。这种情况笔者通常不去半夏，也不加天花粉。如口渴较甚，也许不是小青龙汤证，而是小青龙加石膏汤证，笔者也不去半夏，不加天花粉。
微利，在小青龙汤证中很少见。如有，用小青龙汤温化寒饮，寒饮去则利可自止，似不必专治利。而临证中经常可以见到大便干，部分患者也许初诊时不会诉说大便干，而服小青龙汤后会说：“我服药后大便不干了。”寒饮去，阳气行，大肠腑气顺畅也在预料之中。如果大便干结较甚，也许不是小青龙汤，如是，笔者常加炒莱菔子、全瓜蒌(或瓜蒌仁)，也有加大黄者。
噎，如理解为“饭窒也”“塞喉曰噎”，笔者在小青龙汤证中没有见到。倘若把“噎”理解为咽喉不利，小青龙汤证中则较为常见，笔者多在方中用射干利咽，或不做加减。
小便不利、下腹部胀满，为下焦水蓄不行，可加茯苓，配以桂枝化气行水。笔者也常用五苓散加干姜、细辛、五味子加减治疗。
喘，在小青龙汤证中，可作为兼症，也可作为主症。在后世医家笔下，小青龙汤为治喘名方，也有部分医家指出喘证慎用小青龙汤。盖喘证多见上实之喘和下虚之喘，小青龙汤宜治疗上实之喘，而不宜(甚或是禁忌)用于治疗下虚之喘。
至于喘证用小青龙汤，是否需要去麻黄加杏仁？多数医家的回答是否定的。去掉麻黄，如何解表？表不解，喘如何能平？何况有一部分医家认为麻黄为治喘要药，具有很好的平喘功能，治疗喘证没有理由去掉麻黄。
小青龙汤是笔者治疗咳、喘、哮三病的常用方之一。部分患者服小青龙汤后会汗出或汗出增多，但咳喘尚未完全平复。此时继用小青龙汤，咳喘可以继续减轻，但汗出也会逐渐增多。于是，笔者很长一段时间困惑于是否该继续使用小青龙汤，或者是改用他方。也曾尝试改用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤、三拗汤加味等方治疗，效果欠佳。后跟随冯世纶老师学习了一段时间，进一步体会到“以方治证”的临证含义。
麻黄的取用与否，并不取决于是否有喘，也不取决于主症是哪一症，而是取决于是否有太阳病，是否无汗。“有汗用桂枝，无汗用麻黄”，这句话在太阳病的治疗中是非常重要的。于是，之后笔者用小青龙汤，无汗者麻黄、桂枝并用，有汗者去麻黄加杏仁，效果颇佳。
当代医家中，胡希恕“治哮喘不用麻黄，却独崇大柴胡汤”的思想，可谓独树一帜。《中国百年百名中医临床家丛书·胡希恕》一书中有如下一段文字：“刚跟随胡老学习，常感到其治病用药新奇。一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者，处方中既无补肾纳气的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地黄，亦无宣肺定喘的杏仁、麻黄，而用了大柴胡汤加味，因而问之：‘治喘为何不用麻黄？’胡老答曰：‘因无麻黄证。’”
方以治证，药当治证，小青龙汤的临床加减也当以证为依准。理论上讲每位临床医生都明白这一道理，只是在处方用药时，部分医生不免被“习惯性思维”和“习惯性用药”所影响。
方以载医。
无论是《内经》的理，还是《神农本草经》的药，往往都是通过“方”体现于临床中。
无论是仲景的外感学说，还是东垣的内伤学说，也必须通过方以载法，通过方以临证。
源远流长的中医学，亘古不绝的是方，是方道，是方证。
《 高建忠读方与用方 》
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本书是高建忠继《读方思考与用方体会》后的又一本写作方剂(证)的著作，是作者基于临床、基于实用对方剂(证)的解读，是作者所倡导并身体力行的“读书—临证—思考”的又一总结。
书中对每个方证进行深入思考，并指出临床应用的细节和思考与质疑，提出作者独立的思考：读方、用方多年，随着学识与年俱长，逐渐发现心中少了专科、专病的羁绊与学术门派的隔阂，临证不外乎随证立法，依法处方，以方治证。心中清明，笔下圆活，学医、临证，不期有如此轻松、享受。方以载法，读方读到的是法，用方所用的也是法。笔者在读方中思考，思考立方之法；在用方中体会，体会立方之法。在努力与立方者进行沟通和交流的过程中，有了这些散在的、笔记式的文字。
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